saltului

  • abstract
  • obiective:
  • proiecta:
  • setări:
  • participanți:
  • procedură:
  • Principalele măsuri de ieșire:
  • rezultatele:
  • concluzie:
  • introducere
  • metode
  • Proiectarea și configurarea studiilor
  • Recrutarea și educarea unui medic generalist
  • participanți
  • randomizare
  • Propunere de intervenție
  • Livrarea intervenției
  • Măsuri
  • Marime de mostra
  • analize statistice
  • Rezultatul
  • Rezultatul primar (IMC)
  • Ieșiri secundare
  • Costurile asistenței medicale
  • discuţie

abstract

obiective:

Reduceți creșterea în greutate (IMC) la copiii supraponderali/cu obezitate ușoară din cadrul îngrijirii primare.

proiecta:

Studiu controlat randomizat (ECA) cuibărit în ancheta transversală de bază a IMC.

setări:

Douăzeci și nouă de practici, Melbourne, Australia.

participanți:

(1) Sondaj IMC: 2112 copii care își vizitează medicul de familie (aprilie) - decembrie 2002; (2) RCT: copii supraponderali/cu obezitate ușoară randomizați individual (IMC scor z 2 (IC 95%: -0,6 până la 0,1; P = 0,25) după 9 luni și, 0,0 kg/m 2 (IC 95%:, 0,5 până la 0,5; P = 1,00) după 15 luni În grupul de intervenție, a existat o îmbunătățire relativă a scorurilor nutriționale după 9 și 15 luni, au existat puține dovezi ale creșterii activității fizice zilnice în braț. Starea de sănătate și forma corpului au fost similare în experiment arme.

concluzie:

Această intervenție nu a dus la o reducere permanentă a IMC, în ciuda îmbunătățirilor în nutriția părinților. Abordările concise, individualizate, orientate spre soluție, nu pot fi o abordare eficientă a supraponderabilității la copii. Alternativ, este posibil ca această intervenție să nu fie suficient de intensă sau să existe o pregătire insuficientă pentru medicii generaliști; cu toate acestea, creșterea ar avea un impact semnificativ asupra costurilor și resurselor la nivel de populație.

Obezitatea infantilă este acum o epidemie în lumea occidentală. 1 În Australia, prevalența a crescut la 2, 3 între 1985 și 1997 și a crescut constant de atunci. 4 Este clar că creșterea de la sfârșitul anilor 1990 pare să fie mai mare pentru copiii cu statut socio-economic mai scăzut. Strategiile eficiente de prevenire sau intervenție pentru supraponderalitate și obezitate în copilărie au cele mai mari șanse de a evita morbiditatea psihosocială 6 și fizică. 1

Medicii de familie au fost chemați să abordeze această problemă, deoarece în multe țări sunt singura sursă de asistență medicală primară disponibilă familiilor din cea mai mare parte a spectrului social. Medicii înșiși consideră că supraponderalitatea/obezitatea la copii este extrem de importantă, dar au obstacole în abordarea acestei probleme, cum ar fi lipsa de timp, abordarea practică și resursele. 7 Abordarea îngrijirii primare ar putea completa gama de strategii de prevenire comunitară și de management terțiar pe care s-au concentrat cercetările anterioare. 8 Cu toate acestea, trebuie demonstrat că o astfel de abordare este eficientă în reducerea indicelui de masă corporală (IMC) al copilului și nu duce la consecințe sau vătămări neintenționate.

Ca răspuns la nevoia și la golul observat în literatura de eficacitate, am proiectat și testat intervenția unui medic generalist supraponderal și obez în copilărie pe baza unei terapii scurte, orientate spre soluții, susținute de surse de informații bazate pe dovezi privind viața sănătoasă. Obiectivele specifice ale studiului Live, Eat and Play (LEAP) au fost:

Reducerea creșterii IMC după 6 și 12 luni la copiii supraponderali/cu obezitate ușoară în vârstă de 5 ani 0 luni - 9 ani 11 luni.

Îmbunătățiți alimentația copiilor și creșteți activitatea fizică.

Cuantificați orice afectare a sănătății funcționale a copilului, a imaginii corpului și/sau a stimei de sine globale rezultată din intervenție.

Evaluează costul intervenției LEAP.

metode

Proiectarea și configurarea studiului

Am folosit un proiect randomizat controlat (RCT) încorporat într-un sondaj IMC transversal amplu efectuat în 28 de cabinete medicale generale din Melbourne, Australia (3,6 milioane de locuitori). 9 Studiul a fost aprobat de Comisia Regală de Etică pentru Spitalele pentru Copii (EHRC 2109) și a fost înregistrat în Registrul Experimental Internațional (ISRCTN 45068927). Toți copiii cu vârsta de 5 ani 0 luni - 9 ani 11 luni care au participat din orice motiv în perioada aprilie-decembrie 2002 au fost invitați să participe la un sondaj IMC în care personalul a măsurat înălțimea și greutatea fiecărui copil și a invitat părintele să indice: datele de contact dacă au fost interesați să participe la un nou studiu de cercetare intervențională.

Recrutarea și educarea unui medic generalist

Medicii din diverse practici futiodemografice predominante în cea mai mare parte a orașului Melbourne au fost invitați prin scrisoare la serile de informare, semnând un memorandum de înțelegere care să detalieze propriile sarcini și responsabilități ca echipă de studiu. Au primit un pachet de instruire standardizat pentru livrarea intervenției constând în trei sesiuni de grup de seară. Un element cheie, precum și învățarea didactică și reflexivă despre obezitatea infantilă, a fost instruirea în tehnici axate pe soluții scurte. 9 Acestea încurajează medicul să exploreze modificările stilului de viață al pacientului care vizează schimbări ale stilului de viață care ar putea duce la atingerea unor obiective realizabile și realiste. 10 medici de familie au practicat, de asemenea, această abordare folosind resursele familiale pentru a juca roluri cu familii simulate.

participanți

Toți copiii care au fost clasificați ca obezi sau ușor obezi în cadrul sondajului IMC, care nu au primit un control continuu al greutății în programul de îngrijire secundară sau terțiară și ai căror părinți au furnizat informații de contact au fost eligibili să participe la LEAP RCT. Echipa de studiu a contactat părinții prin telefon și, dacă este interesat, a trimis un formular de consimțământ informat și un chestionar de bază detaliat. Acestea au fost finalizate înainte de randomizare. Recrutarea a avut loc în iunie 2002-martie 2003, livrări de intervenție în iulie 2002-iunie 2003, prima monitorizare în ianuarie-noiembrie 2003 și a doua monitorizare în august 2003-martie 2004. Înainte de randomizare, participanții au fost excluși din ODM pentru orice afecțiune cromozomială, endocrină sau medicală/handicap/medicament despre care cercetătorii cred că le-ar putea afecta greutatea sau creșterea. Rezultatul a fost excluderea a cinci copii.

randomizare

Conform pragurilor International Obesity TaskForce (IOTF), copiii au fost clasificați ca supraponderali, supraponderali și obezi. 11 IMC a fost transformat în valuri standardizate bazate pe sex și vârstă exactă folosind metodele LMS 12 și 1990 UK Growth Reference 13, care au permis excluderea copiilor „foarte obezi” (IMC scor z. 0 3, 0) pentru care a fost pe scurt, abordarea de prevenire secundară a fost considerată inadecvată. Randomizarea a fost stratificată în funcție de GP și supraponderal versus obezitate (clasificată după pragurile obezității IOTF). Randomizarea a fost efectuată de un terț biostatist folosind o secvență computerizată pre-generată. Orbirea a fost menținută în timpul alocării și colectării datelor. După randomizare, familiile de intervenție au fost contactate de un membru nevăzător al echipei de cercetare și s-a făcut prima numire a unui medic generalist. Familiile de control au fost informate cu privire la starea lor prin scrisoare și nu au fost identificate de medicii de familie în niciun moment. Înregistrările practicilor practice la copiii din grupul de control au fost apoi auditate pentru a evalua gradul de contaminare posibil (adică participarea la discuția despre greutate). Evaluatorii la urmărirea de 6 și 12 luni au fost orbiți de o stare de randomizare.

Propunere de intervenție

În timpul dezvoltării intervenției, au fost identificați determinanții comportamentali modificabili ai obezității prin modificarea cartografierii intervenției, în care barierele teoretice și teoretice și facilitatorii schimbării au fost identificați și reflectați în mod explicit în intervenția concretă și practică. 14 medici de familie au folosit o abordare scurtă bazată pe soluții 10 pentru a stabili și înregistra obiective de viață sănătoase adecvate cu familia, asistate de un „dosar familial” personal de 20 de pagini proiectat la un nivel de lectură de 12 ani și pilotat anterior. Aceasta a inclus șapte fișe tematice, fiecare concentrându-se pe un domeniu de schimbare a comportamentului necesar pentru a reduce supraponderalitatea și a inclus un scurt rezumat al dovezilor de sprijin, rezolvarea modelată a problemelor și alte sugestii cu privire la modul în care fiecare obiectiv ar putea fi atins.

Livrarea intervenției

Familiile de intervenție au fost sesizate telefonic și asistate la numirea primului medic. Înainte de această numire, echipa LEAP a oferit medicului de familie materiale de intervenție personalizate pentru copil, IMC și un rezumat de două pagini al răspunsurilor părinților dintr-un chestionar de bază privind nutriția actuală, tiparele de activitate fizică și preocupările cu privire la starea de greutate a copilului. Părinții au fost rugați să participe la patru consultări pe o perioadă de 12 săptămâni. Medicii generaliști nu au cântărit sau măsurat în mod obișnuit copiii în timpul acestor vizite, deoarece intervenția s-a concentrat mai degrabă pe schimbarea comportamentului decât pe schimbarea greutății. Data vizitei, conținutul discutat și contractele încheiate au fost înregistrate în formularul LEAP în fișa medicală a copilului. Dacă au existat vizite în afara LEAP (de exemplu, consultații de îngrijire acută), medicului i s-a cerut, de asemenea, să sprijine și să consolideze pe scurt toate strategiile discutate anterior.

Măsuri

Urmărirea a fost programată pentru 6 și 12 luni după randomizarea la antropometrie repetată și completarea chestionarelor pentru părinți și copii. Măsura principală a rezultatului a fost IMC (kg/m2), măsurată de cercetători instruiți folosind protocoale și echipamente standard. Rezultatele IMC -score sunt raportate utilizând diagrame de creștere a IMC specifice fiecărui sex pentru vârstă, conform Centrelor SUA pentru Controlul Bolilor (CDC) 2000, 15, care au devenit utilizate pe scară largă după începutul studiului.

Statutul socio-economic (SES) a fost atribuit conform codului poștal folosind indicele dezavantajelor socio-economice relative (în medie 1000, sd 100) din indicii socio-economici ai recensământului pe baza Oficiului de Statistică Australian (SEIFA). 19

Costurile de intervenție și utilizarea serviciilor de sănătate au fost evaluate în termeni de asistență medicală și au fost calculate în 2003 pentru dolari australieni. Echipa de cercetare și prin auditul vizitelor medicilor de familie pentru familii de intervenție și control au înregistrat resursele necesare pentru a asigura intervenția LEAP. Utilizarea resurselor a fost evaluată utilizând scale de salariu adecvate, indemnizații de călătorie și programul de taxe Medicare. 20

Marime de mostra

Datele privind creșterea populației pe termen scurt în IMC la copiii din această categorie de greutate și vârstă nu sunt disponibile cu ușurință. Ne-am așteptat ca intervenția să reducă creșterea IMC de la 0,8 la 0, 4 kg/m2 pe parcursul a 12 luni. Am estimat modificările sd ale IMC la 0, 8 pe baza sd IMC 1, 7, folosind date de la copii supraponderali și obezi cu vârsta cuprinsă între 5-10 ani dintr-un singur val al studiului HOYVS 3 și o corelație de la 0 la 9 ani în IMC obținut din studiul englez. 21 Am calculat că, dacă am avea o șansă de 80% la un nivel de semnificație cu două cozi de 5% pentru a detecta o reducere a IMC mediu până la jumătate de +0,4 kg/m2 în grupul de intervenție, 63 de participanți în fiecare din grupul de testare ar fi necesare grupuri. În ceea ce privește uzura de până la 20%, ne-am concentrat pe 79 din fiecare grup.

analize statistice

Pachetul statistic 22 STATA 9.0 a fost utilizat în întregul text. Toate variabilele au fost verificate pentru acuratețe, valori lipsă și adecvarea distribuției lor pentru analizele propuse. Compararea armelor de testare s-a bazat pe principiul intenției de a trata. Metoda de regresie aleatorie 23 cu efecte aleatorii a fost utilizată pentru analiză pentru a permite corelația între răspunsurile participanților văzute de același medic de familie. Au fost efectuate atât analize neajustate, cât și analize modificate. Toate comparațiile au fost ajustate pentru statutul socio-economic (folosind scorul SEIFA). 19 Toate comparațiile au fost ajustate pentru vârstă și sex, cu excepția scorului z IMC, pentru care vârsta și sexul sunt deja ajustate. Analizele au fost ajustate pentru rezultatele inițiale, cu excepția măsurilor raportate de copii și care nu au fost colectate la momentul inițial.

Deoarece unele dintre rezultate au fost asimetrice, rezultatele din modelele de efecte aleatorii au fost validate folosind intervale de încredere corectate înclinate bootstrap (CI) corectate pentru părtinire. 24 Întrucât IC-urile bazate pe Wald de la modelele cu efecte aleatorii au fost în esență aceleași ca și pentru modelele bootstrap, primul.

Rezultatul

Tabelul 1 prezintă caracteristicile de bază ale copiilor, care au fost comparabile între grupurile experimentale, cu excepția faptului că grupurile mai mari de intervenție au fost mai bine reprezentate de grupurile socio-economice superioare. Localizarea practicilor participante acoperea spectrul socio-demografic, practicile medii trecând aproape de centila 50 (variind de la 90 centile) la Indicele dezavantaj socio-economic relativ. 19

Tabel în dimensiune completă

Figura 1 arată fluxul de participanți în timpul testului. Deși am încercat să vedem participanții la 6 și 12 luni după randomizare, timpii medii de urmărire au fost de fapt 9, 1 luni (sd 0, 9) (de acum înainte raportate ca urmări de 9 luni) și 15, 0 luni (sd 1, 6) („Urmărire de 15 luni”). Nouă (11%) subiecți din grupul de intervenție și unul (1%) subiecți din grupul de control nu au fost vizitați după 9 luni. Pierderile care s-au pierdut ca urmare a urmăririi după 9 luni au fost ușor mai severe (20, 8 vs. 20, 2 kg/m 2) și au avut scoruri medii generale mai mici de parenting pedsQL (69, 0 vs. 77, 5) la momentul inițial decât cele care au fost reținute, dar celelalte caracteristici de bază au fost similare. Un total de 12 (15%) subiecți din grupul de intervenție și cinci (6%) subiecți din grupul de control nu au fost vizitați după 15 luni. Rata de returnare a chestionarului a fost de 85% și 82% după 9 și 15 luni. Deoarece au necesitat completarea unui jurnal de 4 zile cu privire la alimente și activitate, lipseau datele esențiale despre activitatea fizică zilnică și nutriția zilnică (vezi Tabelul 2).

Organigrama participanților pentru sondajul IMC și RCT.

Imagine la dimensiune completă

Tabel în dimensiune completă

Rezultatul primar (IMC)

Tabelul 2 prezintă comparațiile neajustate și ajustate ale rezultatelor dintre brațele de intervenție și cele de control. După 9 luni, IMC ajustat al grupului de intervenție a fost cu 0,2 kg/m2 mai mic decât în ​​grupul de control (IÎ 95%: -0,6, 0, 1; P = 0,25) și a existat o scădere relativă a IMC de -0,2 kg/m2.0,09 de la momentul inițial (95% CI: -0,20, 0,02; P = 0,12). După 15 luni, nu a existat nicio diferență în IMC-ul ajustat al grupului de intervenție comparativ cu grupul de control (95% CI:, 0, 5, 0, 5; P = 1,00) și o scădere relativă de, 0,03 IMC de la scor de la momentul inițial (IC 95%: -0,17, 0,10; P = 0,62).

Ieșiri secundare

Comparativ cu controalele, grupul de intervenție a arătat o îmbunătățire semnificativă a scorului nutrițional, care a fost menținut după 15 luni. Acest lucru s-a datorat reducerii conținutului ridicat de grăsimi și a consumului crescut de lapte și apă cu conținut scăzut de grăsimi în familiile de intervenție. Au existat dovezi ale unei creșteri mici, semnificative, deși nesustenabile, a procentului de timp post-predare petrecut cu activitate fizică de intensitate moderată după 9 luni la copiii de intervenție și dovezi slabe de îmbunătățire a activității fizice zilnice a copiilor în analize ajustate. brațul de intervenție, care a fost menținut după 15 luni. Există puține dovezi ale dăunării sau beneficiilor datorate stării de sănătate a copilului raportate de părinți și copii și de satisfacția și aspectul/caracteristicile copilului raportate de copil.

Treizeci și patru (41%) din cei 82 de copii din brațul de intervenție au participat la toate cele patru sesiuni. Șaptesprezece (21%), 14 (17%), 14 (17%) și trei (4%) copii au participat la trei, două, una și nici o sesiune GP LEAP. Un audit al înregistrărilor de practică generală pentru a evalua gradul de contaminare posibil (adică participarea la discuția privind greutatea) a arătat o contaminare minimă. 9 Toți cei 34 de medici de familie admiși au fost reținuți pe toată durata studiului și toți au avut ocazia să intervină.

Costurile asistenței medicale

Costul furnizării intervenției LEAP (instruire și materiale) către 34 de medici de familie a fost de 57.812 AUD. Costul total al asistenței medicale a fost de 873 AUD pe intervenția copilului și 64 AUD pe control, o diferență de 809 AUD. Cu toate acestea, medicii generaliști de la LEAP au oferit intervenție artificială unui număr mic de copii (2, 4 per medic generalist). Costurile suplimentare de îngrijire a sănătății asociate cu LEAP ar scădea dacă intervenția ar fi oferită mai multor copii pe medic, de exemplu la 196 USD dacă fiecare medic tratat cu 30 de copii.

discuţie

Din câte știm, această scurtă intervenție familială este prima abordare raportată a ODM de la prevenirea secundară până la supraponderalitatea în copilărie într-un cadru de îngrijire primară. Deși părinții din grupul de intervenție au raportat o îmbunătățire susținută a scorurilor nutriționale ale copiilor, nu a existat o îmbunătățire susținută a IMC.

Punctele forte ale studiului includ proiectarea sa randomizată, absorbția puternică de către familii și practicile medicilor care trec dincolo de statutul socio-economic, urmărirea de peste un an și ratele ridicate de păstrare. Cu toate acestea, deoarece medicii noștri de familie au fost un grup de voluntari selectat, nu putem generaliza nivelul ridicat de participare și păstrare a tuturor medicilor de familie.

Este crucial să se stabilească dacă îngrijirea primară poate fi un mediu eficient pentru eforturile de prevenire secundară care vizează copiii supraponderali din școlile primare, deoarece nu există servicii suplimentare pentru un număr mare de copii cu dizabilități în multe țări. Cu toate acestea, pe baza acestui experiment, nu putem recomanda medicilor de familie să adopte strategii de comportament concise orientate spre soluție în acest scop. Având în vedere importanța politică și de sănătate a epidemiei de obezitate infantilă, sugerăm că este timpul pentru un set planificat de studii de îngrijire primară, probabil sub auspiciile unei viitoare meta-analize internaționale care variază componentele (de exemplu, intensitatea/durata). tratament medical individual, general și acces la asistență medicală și acces de ex. didactic vs. interviu motivațional) poate fi testat sistematic și eficient.