diagnostic

  • obiecte
  • abstract
  • Principalul
  • MATERIALE ȘI METODE
  • Colectare de date
  • probă
  • Variabilele de studiu
  • analize statistice
  • REZULTATELE
  • participanți
  • Analiza bivariată
  • Analiza multidimensională
  • DISCUŢIE
  • CONCLUZIE

obiecte

  • diagnostic
  • Genetica bolilor
  • Stiinte Sociale

abstract

Scop: Să se determine dacă factorii sociodemografici sunt asociați cu întârzieri în etape specifice în procesul de diagnosticare a distrofiei musculare Duchenne și Becker.

Metode: Am examinat dosarele medicale abstracte pentru 540 de bărbați de pe site-urile de monitorizare a populației din Arizona, Colorado, Georgia, Iowa și vestul New York-ului. Am folosit regresii liniare pentru a modela asocierea celor trei caracteristici sociodemografice cu vârsta în evaluarea medicală inițială, prima măsurare a creatin kinazei și cea mai timpurie analiză ADN pentru a controla modificările procesului de diagnosticare în timp. Setul de date analitice a inclus 375 de bărbați cu informații despre istoricul familiei Duchenne și Becker de distrofie musculară, sărăcie din vecinătate și rasă/etnie.

Rezultate: Rasa/etnia neagră și hispanică a prezis grupe de vârstă mai înaintate la evaluarea inițială, măsurarea creatin kinazei și testarea ADN (P 1 Diferențele de sănătate provin din diferențele dintre populație în ceea ce privește rasa și etnia, statutul social și economic, furnizorul de asigurări, locația geografică Studiile sugerează că acești factori acționează independent și de acord pentru a influența severitatea diferențelor de sănătate.3 Deși unele diferențe de sănătate sunt documentate la populația pediatrică, literatura de specialitate este redusă4, și niciun studiu nu a examinat diferențele în procesul de diagnosticare de afecțiuni relativ rare, cum ar fi distrofia musculară Duchenne și Becker (DBMD).

DBMD-urile sunt tulburări neuromusculare alelice recesive asociate cu X, cu o prevalență la bărbații cu vârsta cuprinsă între 5 și 24 de ani între 1, 3 și 1, 8 la 10.000.7 Mutații spontane ale genei distrofinei sunt raportate în aproximativ 30% din cazuri. Cursul clinic al distrofiei musculare Duchenne se caracterizează prin dezvoltare întârziată, dizabilitate progresivă și pierderea mobilității până la vârsta de 13 ani. Distrofia musculară Becker este asociată cu un curs clinic mai blând, dar în practică manifestările clinice se suprapun. 10

În absența unui istoric familial al bolii, simptomele DBMD sunt de obicei recunoscute cu aproximativ 2,5 ani înainte de diagnostic și cu 1 an înainte ca copilul să fie văzut de un medic pentru a evalua aceste simptome. 11 Studiile clinice și populaționale sugerează o vârstă medie de diagnostic al DBMD de aproximativ 5 ani și această vârstă a rămas neschimbată timp de 2 decenii. 11-13 Testarea diagnosticului pentru DBMD ar trebui inițiată indiferent de istoricul familial atunci când sunt identificate semne și simptome fizice caracteristice sau descoperiri anormale de laborator. Semnele clinice includ slăbiciune musculară, mers întârziat și dificultăți la pornirea și urcarea scărilor, care ar trebui să accelereze măsurătorile creatin kinazei (CK) și trimiterea ulterioară la un specialist neuromuscular și testarea genetică pentru diagnostic definitiv. 14

Managementul clinic al DBMD s-a îmbunătățit în ultimii 20 de ani. În prezent sunt disponibile tratamente care prelungesc mișcarea, sporesc calitatea vieții și prelungesc viața, dar eficacitatea lor poate depinde de diagnosticul precoce. Studiile privind diagnosticul altor boli la copii și adulți arată că există diferențe în cel puțin două etape de diagnostic conexe care sunt relevante pentru experiența copiilor supuși procesului de diagnostic DBMD, inclusiv (1) diferențe la nivel de familie și medic la înregistrarea simptomelor și acceptare.Măsuri datorate simptomelor 15-18 și (2) diferențelor în accesul și acceptarea testelor de diagnostic și genetice. 19-21 Diferențele în fiecare dintre aceste etape de diagnostic duc la o cronologie diagnostic mai lungă, care poate avea efecte psihologice negative asupra pacienților și familiilor acestora 21-23 și poate exclude în mod nejustificat anumite grupuri de pacienți din studiile clinice pentru mutații și cel mai înalt nivel de îngrijire. . 11 Scopul acestui studiu este deci de a determina dacă factorii sociodemografici sunt asociați cu disparități în etapele procesului de diagnostic DBMD. O mai bună înțelegere a factorilor care expun copiii la riscul întârzierii diagnosticului poate duce la îmbunătățirea diagnosticului precoce la toți pacienții.

MATERIALE ȘI METODE

Colectare de date

Rețeaua de supraveghere, monitorizare și cercetare a distrofiei musculare (MD STARnet) este un grup de cinci orașe americane (Arizona, Colorado, Georgia, Iowa și vestul New York-ului) care identifică și colectează informații despre toate cazurile de DBMD născut sau rezident în aceste zone din 1982 până în prezent. MD STARnet colectează informații de caz din fișele medicale, certificatele de naștere și interviuri cu îngrijitori și pacienți cu DBMD. Cu ajutorul unui instrument de abstractizare a computerului, abstractorii instruiți examinează și colectează date din fișele medicale pentru fiecare caz din mai multe locuri în fiecare an. Sursele de înregistrări includ clinici neuromusculare, spitale și baze de date de descărcare de gestiune spitale, medici privați, unități de servicii pentru copii cu nevoi speciale de sănătate și sisteme de control al nașterii. După extragerea înregistrării, Comitetul de revizuire clinică MD STARnet efectuează o revizuire oarbă a variabilelor de diagnostic selectate și clasifică fiecare pacient într-una dintre următoarele definiții de caz: definitiv, probabil, posibil, asimptomatic, feminin sau non-DBMD. Descrierea completă a metodologiei de monitorizare a populației MD STARnet este publicată în altă parte. 24

Datele obținute din fișele medicale pe care le-am analizat includ un istoric familial al DBMD, data primei evaluări medicale a simptomelor legate de DBMD, o măsurare inițială a CK și analiza ADN pentru mutațiile distrofinei. Informațiile obținute din certificatele de naștere pe care le-am analizat au inclus data nașterii, nivelul de educație al mamei, rasa/originea etnică a copilului și adresa nașterii la naștere.

În certificatele de naștere din 29 de cazuri din setul de date finale, lipseau informații despre educația mamei. În aceste cazuri, am folosit informații despre educația maternă colectate ca parte a unui sondaj telefonic care s-a concentrat asupra familiilor tuturor cazurilor cunoscute MD STARnet.

probă

Am compilat un set de date analitice examinând datele de la toți cei 540 de bărbați incluși în baza de date MD STARnet din anul IV care s-au născut înainte de 1 ianuarie 2001 și au fost identificați de către Comitetul de revizuire clinică ca fiind cazuri definitive sau probabile înainte de 1 ianuarie 2009. Definitiv și cazurile probabile au un diagnostic clinic de DBMD de la un profesionist calificat, caracteristicile și simptomele DBMD și niveluri crescute de CK. Singura diferență între clasificări este că cazurile probabile nu au o mutație a genei distrofinei identificate sau o biopsie musculară de diagnostic. Figura 1 prezintă criteriile noastre de selecție pentru un set de date final care conține 375 (69,4%) din aceste cazuri. Am exclus 40 de cazuri de lipsă de informații despre istoricul familiei, 85 de cazuri de lipsă de informații despre rasă/etnie și 16 cazuri care au fost identificate cu o rasă/etnie diferită de cea albă, neagră sau hispanică. Au fost excluse, de asemenea, 24 de cazuri de informații lipsă despre sărăcie.

Criterii pentru selectarea datelor analitice.

Imagine la dimensiune completă

Variabilele de studiu

Am identificat trei puncte de timp în calea diagnosticului ca variabile de ieșire continuă: (1) vârstă la evaluarea inițială a simptomelor legate de DBMD, (2) vârstă la prima măsurare CK și (3) vârstă la primul test ADN. Am creat trei variabile sociodemografice dihotomice la nivel individual: educația maternă, clasificată ca „absolvenți universitari sau mai puțin” comparativ cu „unele școli sau superioare”; rasă și etnie, limitate la alb sau hispanic negru sau hispanic; și un istoric familial, marcat ca negativ, dacă înregistrările indică faptul că îngrijitorii pacientului nu aveau cunoștințe despre membrii familiei cu DBMD înainte de diagnosticarea copilului index.

analize statistice

Am folosit software-ul SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) pentru a analiza datele. Am evaluat distribuția variabilelor rezultate (vârsta la evaluare, măsurarea CK și testarea ADN-ului) verificând histograme, grafice de probabilitate normală și efectuând teste Kolmogorov-Smirnov și Shapiro-Wilks. Fiecare variabilă s-a deviat de la normalitate, dar am considerat că distribuția este suficient de apropiată de normală pentru a putea continua folosind tehnici statistice parametrice convenționale și regresie liniară. Am comparat diferențele medii între grupurile dihotomice prin efectuarea testelor t Student și, folosind analiza varianței, am căutat diferențe potențiale între site-urile regionale MD STARnet.

Am folosit regresii liniare pentru a determina care variabile sociodemografice au afectat variabilele rezultate. Deoarece nu am avut prejudecăți cu privire la variabilele independente care ar putea prezice cel mai bine variabilele rezultate, am introdus toate variabilele în model simultan. Termenii de interacțiune au fost generați și introduși în model, dar niciunul nu a arătat o legătură cu variabila rezultată și, prin urmare, a fost eliminat din modelul final. Am examinat graficele de regresie reziduală pentru a confirma că ipotezele modelului au fost justificate și am evaluat colinearitatea variabilelor independente examinând factorii de inflație și toleranțele de variație. Setul de date analitice conține 27 de perechi de frați, un triplet și un cvadruplet. Nu am găsit nicio dovadă a unei corelații între frați cu privire la variabilele rezultate și am considerat aceste cazuri drept observații independente.

REZULTATELE

participanți

Tabelul 1 ilustrează compoziția demografică a setului de date analitice și o compară cu toți bărbații din baza de date a celui de-al patrulea an născuți în 1982-2000. Distribuția variabilelor sociodemografice în setul de date analitice nu a diferit semnificativ față de baza de date a celui de-al patrulea an. Dintre cazurile implicate, aproximativ două treimi (65,9%) nu au avut antecedente familiale de DBMD. Aproximativ 70% din cazuri au fost albe și 30% au fost negre (21 de pacienți) sau hispanici (95 de pacienți). În medie, 13,6% dintre persoanele din fiecare recensământ trăiau sub pragul sărăciei.

Tabel în dimensiune completă

Analiza bivariată

Figura 2 prezintă schițe ale relației dintre vârstă și etapele de diagnostic stratificate în funcție de istoricul familial. Tabelul 2 completează graficele și arată vârsta medie a cazurilor în etapele de diagnostic stratificate după istoricul familial. În medie, cazurile cu antecedente familiale au fost evaluate pentru prima dată după 30, 8 luni, adică cu 26 de luni mai devreme decât în ​​cazurile fără antecedente familiale. Cazurile cu antecedente familiale au fost testate pentru CK 35, 1 lună, 28, 9 luni înainte de cazurile fără antecedente familiale. Vârsta la testarea ADN-ului nu a diferit semnificativ în istoria familiei.

Evul mediu în 3 pași în procesul de diagnosticare conform istoricului familial.

Imagine la dimensiune completă

Tabel în dimensiune completă

Analiza multidimensională

Tabelul 3 oferă rezultatele regresiilor liniare care prezic vârsta în evaluare, măsurarea CK și testarea ADN-ului. Rasa/originea etnică și sărăcia în cartier au prezis independent vârsta la prima evaluare după ajustarea pentru istoricul familiei și data nașterii. Copiii negri și hispanici au fost evaluați la 11, 7 luni după ce copiii albi și copiii care trăiesc în cartiere mai sărace au fost evaluați la o vârstă mai mică; Creșterea cu 10% a sărăciei în cartier a redus vârsta la prima evaluare cu 3, 8 luni. Educația mamei nu a fost un predictor semnificativ în analiza noastră preliminară și a fost eliminată din modelele finale.

Tabel în dimensiune completă

Într-o analiză de regresie care modelează măsurarea vârstei, CK, ajustarea istoricului familial și data nașterii, am constatat că copiii albi au avut măsurători CK cu 12, 9 luni mai devreme decât copiii negri și hispanici. În mod similar, modelul nostru de testare a vârstei ADN sugerează că bebelușii albi au fost testați cu 24,5 luni mai devreme decât bebelușii negri și hispanici. Nivelul sărăciei din vecinătate nu a fost un indicator semnificativ al vârstei în măsurătorile CK sau testele ADN.

DISCUŢIE

Așa cum era de așteptat, au fost evaluați băieții cu antecedente familiale de DBMD, iar nivelurile de CK au fost măsurate la o vârstă mai mică decât băieții fără antecedente familiale. Deși este încă un predictor semnificativ în modelarea regresiei, efectul unui istoric familial pozitiv asupra vârstei în testarea ADN a fost redus semnificativ. Părinții pot vedea mai puțină utilizare în obținerea rapidă a testului ADN al unui băiat dacă s-a constatat că un alt membru al familiei are o mutație cauzatoare de boli. Furnizorii de asigurări pot fi, de asemenea, reticenți în a permite teste de confirmare pentru băieții născuți în familii cu mutații cunoscute.

Băieții născuți în cartiere cu sărăcie mai mare au fost evaluați la o vârstă mai mică. Deși amploarea efectului a fost mică, această tendință contrazice impactul pe care gradienții sărăciei îl au în general asupra rezultatelor sănătății. 29 Într-un studiu care examinează factorii legați de vârstă la nivel familial în diagnosticul tulburărilor din spectrul autist, Mandell și colab. 30 au constatat că consecințele sărăciei nu erau liniare: copiii din cele mai sărace familii au fost diagnosticați mai târziu ca familii sărace sau bogate. Cu toate acestea, nu am găsit dovezi ale tendințelor neliniare în graficele bivariate ale datelor sărăciei și ale oricăror variabile rezultate.

Măsurile nivelurilor sărăciei în cartier nu sunt doar un substitut pentru informațiile privind veniturile la nivel familial, ci mai degrabă surprind o combinație de efecte socio-economice individuale și răspândite. 31 Este posibil ca cartierele mai sărace să aibă mai multe șanse să aibă acces la o serie de servicii sociale care monitorizează îndeaproape dezvoltarea copilului și susțin recunoașterea timpurie a simptomelor, ceea ce la rândul său poate duce la o evaluare mai timpurie. De asemenea, este posibil ca persoanele din cartierele mai sărace să fie asigurate public. Familiile din acest grup pot avea un acces mai bun la resursele sistemului de sănătate decât familiile apropiate celor săraci care nu se califică pentru ajutorul de stat. 32-34

Diferențele rasiale și etnice în procesul de diagnosticare pot fi legate de pașii pe care părinții și furnizorii le iau după evaluarea inițială. Deși diferențele de vârstă/etnie au fost evidente la vârsta băieților la momentul inițial, întârzierile în măsurarea CK și testarea ADN-ului au fost progresiv mai lungi, chiar și după adaptarea la alte caracteristici sociodemografice. La nivel de familie, negrii și hispanicii vor efectua probe CK și ADN din cauza diferitelor bariere în calea accesului și a cunoașterii, precum și a factorilor culturali dintre aceste grupuri. De exemplu, Peters și colab. 35 au descoperit că negrii erau mai puțin conștienți de testele genetice de diagnostic. Suther și Kiros 36 au descoperit că negrii și hispanicii aveau mai puține cunoștințe despre testarea genetică, mai puțină încredere în medic și mai multă frică de abuzarea testelor genetice decât albii; și Zimmerman și colab. 37 au descoperit că negrii au mai multe șanse ca testarea genetică să ducă la discriminare.

Barierele care contribuie la întârzierea diagnosticului crescut la copiii de culoare și hispanici sunt, de asemenea, susceptibile de a fi la nivel de medic și sistem. Cercetările anterioare au constatat că pacienții minoritari sunt susceptibili să caute îngrijire în spitale cu performanțe slabe sau sub-finanțate 38; și Bach și colab. 39 au constatat că medicii care tratează negrii erau mai puțin susceptibili de a fi certificați la bord și au raportat mai multe bariere în calea accesului atunci când își recomandă pacienții către medici specialiști sau servicii de diagnosticare a imaginilor. Datele din sondajul realizat de părinți sugerează că furnizorii trimit copiii negri și hispanici către profesioniști mai rar decât copiii albi. 6 Accesul la asigurări de sănătate poate fi, de asemenea, o barieră pentru populațiile minoritare. Hispanicii și negrii sunt probabil la fel de asigurați ca albii de 40 de ani, deci este posibil să nu poată plăti pentru testarea costisitoare a ADN-ului. În cazul hispanilor de limbă spaniolă, dificultățile lingvistice pot juca, de asemenea, un rol. În gospodăriile cu o limbă primară alta decât engleza, există diferite diferențe în ceea ce privește sănătatea, accesul la îngrijire și utilizarea serviciilor. 41

Acest studiu are limitări. În primul rând, distribuția cazurilor negre și hispanice pe MD STARnet variază semnificativ în funcție de locație (x 2 = 23, 13, P = 0, 000). Arizona, Colorado și Georgia contribuie cu 79% din cazurile negre și hispanice. Diferențele rasiale și etnice care sunt evidente în modelele noastre de regresie pot fi, prin urmare, confundate de diferențele regionale în standardele de practică clinică sau contractele de asigurare. Cu toate acestea, includerea site-ului în modelarea noastră de regresie exploratorie nu a crescut puterea explicativă a modelelor și niciun site individual nu a fost un predictor semnificativ de vârstă la nici un pas al procesului de diagnostic.

În al doilea rând, modelele noastre de regresie reprezintă 20-24% din varianța vârstei la pași diagnostici specifici, sugerând că alți factori decât cei descriși aici joacă, de asemenea, un rol în întârzierea diagnosticului. Procesul de diagnostic este probabil influențat de caracteristicile socio-economice, cum ar fi starea asigurării, contrastele rurale urbane și veniturile familiei. Deoarece baza de date MD STARnet este construită din grafice retrospective, informațiile despre pacienți despre acestea și alte variabile potențial importante nu erau disponibile sau erau de calitate slabă și nu erau potrivite pentru includere.

CONCLUZIE

Întârzierile în diagnosticarea DBMD pot duce la consecințe negative pentru pacienți și îngrijitori, inclusiv anxietate pe termen lung cu privire la cauzele dizabilităților pacienților; teste diagnostice inutile, costisitoare și uneori dureroase și oportunități pierdute pentru tratamente sensibile la timp, cum ar fi terapia cu corticosteroizi. Este posibil ca aceste rezultate negative să fie deosebit de acute în rândul familiilor negre și hispanice, deoarece copiii lor se confruntă cu întârzieri diagnostice relativ mai lungi decât animalele albe. Acest studiu populațional sugerează că diferențele rasiale și etnice apar înainte de prima întâlnire clinică cu simptome legate de DBMD și persistă adesea pe tot parcursul procesului de diagnostic. Îmbunătățirea diferențelor de diagnostic în DBMD va necesita furnizorii de servicii medicale și sistemele de îngrijire a sănătății pentru a identifica toți copiii care prezintă simptome ale DBMD pentru a primi măsurători timpurii ale CK, trimiteri timpurii la experți neuromusculari și teste diagnostice definitive.