Recomandați documente
Boli grave ale traheei Petr Jakubec, Vítězslav Kolek
Departamentul de boli pulmonare și TBC LF UP și FN Olomouc IX. Congresul ČSIM, 27-29 mai 2015, Hradec Králové
Lățimea traheei 2,1 -2,7 cm x lungimea 10 -16 cm
• Partea neînlocuibilă a sistemului respirator • Singurul mod în care aerul intră în plămâni • Organ (parte a organului) cu circulație sanguină foarte slabă • Foarte greu accesibil pentru intervenții chirurgicale pentru stenoze, fistule, traume și tumori
Boli traheale grave • Stenoze • Tumori:
(non-tumoral - intraluminal, extraluminal) benign -, polip malign - primar, secundar (metastaze, creștere)
Inflamații infecțioase, neinfecțioase Traheomalacie (colaps traheal) Fistule traheoesofagiene (congenitale cu atrezie esofagiană, dobândite) Traume - rupturi: plăgi înjunghiate, tăieturi, iatrogene - leziuni prin inhalare, inclusiv arsuri
• Aspirațiile corpului străin
Investigarea bolilor traheale Istoric: aspirație, traheostomie, intubație, traume Simptome: dispnee (inspiratorie, expiratorie), sufocare a tusei, hemoptizie, simptom de toracalgie, febră, sindrom coronarian al cafelei - dispnee acută de odihnă, durere toracică și incapacitate de respirație vorbesc, cianoză, asfixie → pierderea cunoștinței, insuficiență cardiorespiratorie (imită moartea subită a inimii) „sindrom de penetrare” - sufocare bruscă, tuse incontrolabilă, eveniment. vărsături
Spirometrie: obstrucție fixă a căilor respiratorii mari
mediastin nespecific, mai larg, infiltrare
Bronhoscopie virtuală CT: posibilitate de măsurare a bronhoscopiei:
Stenoze traheale netumorale (iatrogene, opresive - chisturi, anevrisme, inele vasculare, gușă retrosternală și altele)
Clasificarea stenozelor (tip, grad, localizare, tranziție) Gradul de dispnee este proporțional cu lumenul și lungimea stenozei, depinde de starea generală a pacientului și de comorbidități.
Clasificarea stenozei traheale (Freitag 2007)
Cauze ale stenozelor iatrogene • Postintubare: predispoziție de intubație lungă (mai mult de 2 zile) (formarea granulațiilor în altă parte, vindecarea rănilor per secundam, DM, tratament cu corticoizi)
• Postraheostomie: vezi postintubare, deteriorarea cartilajului în timpul traheostomiei stenoza începe cel mai adesea cu dispnee la aproximativ 3 luni după operație
• Post-rezecție: după o intervenție chirurgicală nereușită sau o intervenție chirurgicală cu laser
Tumori traheale • Benigne - polip, papilom, fibrom, neurinom, lipom, hemangiom, condrohamartom • Potențial malign - carcinoid • Malign • Primar - carcinom epidermioid (cu celule scuamoase) - adenocarcinom (cilindru) - carcinom mucoepidermoid • celule derivate (derivate) - ca sân, intestin, rinichi, melanom • Pseudotumori - papilomatoză, amiloidoză a anevrismului aortic, inel vascular
adenom de polip gigant
Traheea pseudotumorială Papilomatoza laringotraheală
Stenoza extraluminală - opresiune externă (gușă retrosternală)
Stenoză combinată (limfom mediastinal)
Clasificarea stenozelor în funcție de terapie
Recanalizarea bronhoscopică a laserului Nd-YAG electrocauter cu plasmabeamer criocuter stenting
clești tub endoresector foarfece balon
Stenting Polymer (silicon, poliuretan, tygon) Dumon, Polyflex, Hood Metal (oțel, tantal, nitinol) Palmaz, Wallstent, Gianturco Metal acoperit (nitinol, poliuretan) ultraflex, alveol Hibrid (silicon, oțel) Orlowski, Freitag Bioderadabil (polidioxanonă)
← Reducerea stentului esofagian cu un tub de bronhoscop rigid
Implementarea stentului Y Dumon → (dublestentare)
Tratament Chimioterapie farmacologică, imunoterapie, tratament biologic
Radioterapie internă externă - brahiterapie
Traheostomie pentru canula Montgomery (tub T)
Inflamație 1/infecțioasă (traheită bacteriană, tuberculoză, lue, traheită fungică)
2/neinfecțioase (poliangiită cu granulomatoză - M. Wegener, policondrită recidivantă)
Traheită bacteriană boală rară proces inflamator difuz al laringelui, traheei și bronhiilor edem mucosal sever, cantități masive de secreție densă mucopurulentă care formează plăci și formațiuni pseudomembranoase care stenozează pentru a obstrua traheea
infecție virală leziunea traheală prin intubație sau traumatism deteriorarea mucoasei și/sau implicarea mecanismelor imune locale poate facilita infecția invazivă
infecție bacteriană primară X suprainfecție bacteriană atașată infecției virale
Agenți - Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, streptococi inclusiv Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa
IMAGINE CLINICĂ 1/perioadă prodromală scurtă cu secreție nasală, tuse, durere în gât, răgușeală și febră 2/deteriorare rapidă a afecțiunii cu dispnee progresivă, tuse latrată, stridor, febră, șoc al pacienților și dezvoltarea insuficienței respiratorii
DIAGNOSTIC A/anamneză + examen fizic B/laringoscopie (examen ORL): negativ C/schema toracică laterală: lumen neuniform al traheei cu membrană intratraheală D/schema toracică: infiltrate, atelectazie, captare a aerului, edem pulmonar E/CT a toracelui F/Bronhoscopie: standard de aur
COMPLICAȚII - obstrucție acută a căilor respiratorii, insuficiență respiratorie - stop respirator și circulator - pneumonie, edem pulmonar, sindrom de detresă respiratorie acută (ARDS) - șoc septic, insuficiență multiorganică (MODS) - sindrom de șoc toxic - stenoză traheală
Tratamentul 1/i.v. administrarea de antibiotice cu spectru larg 2/susținerea respirației și circulației - oxigenoterapie, nebulizare, mucolitice și altele.
3/menținerea permeabilității căilor respiratorii - intervenții bronhoscopice repetate
4/suport de ventilație adecvat - intubația endotraheală adesea necesară - în unele cazuri traheostomie - posibilitatea inserării stentului, rezecția zonei afectate?
Traheomalacia (traheobronchomalacia) slăbiciune a cartilajului traheal și atrofia fibrelor elastice cu pierderea tonusului
Anomalie structurală - imaturitate (congenitală) - degenerare (dobândită)
Colaps traheal - expirație (extenuantă, decubit dorsal) cel puțin 50% (75%) din stenoza lumenului traheal până la obstrucția traheală
Tipul 1 (congenital) - singur (traheobronchomegalie Mounier Kuhn) - în malformații congenitale - în boli sistemice (Ehler –Danlos sy, Marfan sy)
Tipul 2 (compresie externă) - vase de sânge, gușă retrosternală, tumoră
Al treilea tip (dobândit) - iritație cronică prin fum de țigară - BPOC, astm, GERD, OSAS (degenerare sau efectul modificărilor de presiune în obstrucția căilor respiratorii periferice) - inflamație cronică neinfecțioasă - corticoizi sistemici în doze mai mari - terapie cu laser, stenting intubație repetată, traheostomie - după pneumonectomie - transplant pulmonar
Tablou clinic - dispnee expiratorie, stridor - "cântare" laringiană, tuse uscată
risc: pneumonie de aspirație și pneumonită dificultăți de accentuare: infecții respiratorii
cazuri oligosimptomatice până la asimptomatice
Diagnostic - bronhoscopie flexibilă sub anestezie locală (schimbări de poziție, manevre de respirație intensă) - standard de aur - CT (inspirație, scanări expiratorii, expirație intensă) - bronhoscopie virtuală 3D CT
Tratament 1/ventilație neinvazivă (regimuri CPAP, BiPAP) 2/stentare (inclusiv tub Montgomery T)
3.
Fistula traheoesofagiană - congenitală - A/BENIG 1 dobândită/inflamație infecțioasă: TB, lue, actinomicoză, infecție a gâtului 2/inflamație neinfecțioasă: esofagită peptică, corozivă, M. Crohn 3/diverticuli esofagieni și/sau trahee 4/traume: înțepături, leziuni toracice contondente 5/iatrogene: bronhoscopie, esofagoscopie, chirurgie radioterapică a esofagului, intubație endotraheală a tractului respirator, traheostomie
B/MALIGOS 1/carcinom al esofagului, traheei, plămânului 2/tumori ale mediastinului (limfoame, carcinom al glandei tiroide)
Tablou clinic - tuse bruscă din cauza înghițirii de lichide și/sau alimente solide (semnul On) - spută cu alimente - infecții respiratorii repetate - scădere în greutate, slăbiciune - fistule mici pot fi asimptomatice
test de imagine clinică cu trecere cu raze X albastru de metilen a esofagului cu endoscopie apoasă cu agent de contrast (bronhoscopie, esofagoscopie) bronhoscopie 3D virtuală
stent esofagian
Tratamentul 1/tratamentul cauzei principale - farmacologic (chimioterapie, imunoterapie, tratament biologic) - radioterapie (externă, internă - brahiterapie)
2/închiderea bronhoscopică a defectului cu lipici tisular 3/stenting - stent esofagian - stent traheobronșic (posibil tubul T) - combinație a ambelor tipuri de stenturi (risc ridicat de necroză sub presiune)
4/bypass esofagian 5/chirurgie - sutura defectului esofagian + rezecția secțiunii stenotice a traheei
6/terapie simptomatică - tub nazogastric, PEG - gastrostomie, jejunostomie - traheostomie, tratament de susținere
Ruptură traheală Leziuni penetrante sau contondente la nivelul gâtului și toracelui Iatrogen - bronhoscopie, stenting, traheotomie, espofagectomie - intubație: incidență - 1/20.000 intubații de inserție a canulei, presiune cu balonul
Factori de risc 1/intubație mecanică emergentă, experimente repetate, utilizarea introductorului, malpoziția canulei, dimensiunea inadecvată a canulei, presiune ridicată în balonul canulei
2/anomalii anatomice ale traheei, pars membranacea slabă, inflamația traheei, devierea și opresiunea traheei prin alte procese patologice, tratament cronic cu steroizi sistemici, BPOC,
Tablou clinic - dispnee, suferință, tuse, hemoptizie, fenomene sonore - pneumomediastin, emfizem subcutanat
Complicații timpurii: mediastinită, sepsis + MODS tardiv: țesut de granulație și stenoză traheală
Diagnostic • tablou clinic • CT toracic • bronhoscopie - standard de aur
Tratament 1/conservator - curs clinic mai ușor și neprogresiv - pacienți cu ventilație mecanică datorată unei alte boli respiratorii - pacienți cu afecțiuni critice - risc ridicat de intervenție chirurgicală
1/ventilație mecanică (balon de canulă pus sub ruptură) 2/aspirație continuă din căile respiratorii inferioare
3/tratament ATB cu spectru larg (beta-lactam + aminoglicozid) 4/drenaj toracic (dacă este indicat) 5/fizioterapie respiratorie
2/rezecție chirurgicală + anastomoză end-to-end, disecție traheală segmentară, traheotomie
ASPIRATIA CORPULUI STRĂIN
PRIMUL AJUTOR (sufocare) tuse (dacă pacientul este capabil) manevra lui Gordon - o lovitură puternică cu palma deschisă între omoplați - se repetă de 5 ori
compresia pieptului (centrul sternului) compresia abdomenului
Manevra Heimlich - repetați de 5 ori - contraindicații: copii gravide sub 8 ani (SUA 1 an!)
laringoscop + forcepsul lui Magill
Rezultatele excelente ale tratamentului bronhoscopiei se apropie de 100% de succes
Probleme ale transplantului traheal
Diverse opțiuni pentru înlocuirea traheală • Alogrefa traheală umană - transplant heterotopic cu depunere tranzitorie în omentul cavității abdominale. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2004 Volumul 127, Ediția 3, Pagini 862-867 W. Klepetko, G. Marta, W. Wisser, E. Melis, A. Kocher, G. Seebacher, C. Aigner, S. Mazhar
Jacques F. Azorin, Francois Bertin, Emmanuel Martinod și Marc Laskar. Înlocuirea traheală cu o autogrefă aortică. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 261-263. 1 PT
• Grefă arteficială Steger, V et al Înlocuirea traheală clinică: transplant, bioproteze și grefă artificială, 2008, Vol. 5, nr. 5, paginile 605-612
Wurtz A, Porte H, Conti M, Dusson C, Desbordes J, Copin MC, Marquette CH. Tehnica chirurgicală și rezultatele înlocuirii traheale și carinale cu alogrefe aortice pentru carcinomul de tip glandă salivară. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 aug; 140 (2): 387393. 6 Pac 4x morbiditate mare - fistule esofagiene-traheale, stent necesar
• Alotragraft traheal cu revascularizare indirectă a grefei în poziția heterotopică a antebrațului (4 luni + imunosupresie). Pierre Delaere, Jan Vranckx, Geert Verleden, Paul De Leyn, Dirk Van Raemdonck, MD, doctorat pentru grupul de transplant de trahee din Leuven. Alotransplantul traheal după retragerea terapiei imunosupresoare. N Engl J Med 2010; 362: 138-45.
2004 -Patch pentru dehiscența completă a bronhiei principale a plămânului stâng
Primul transplant respirator folosind bioinginerie Paolo Macchiarini, Thorsten Walles, Christian Biancosino, Heike Mertsching. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128: 638-41.
Procedură pentru transplantul traheal cu ajutorul celulelor stem • Donator identic (0) (viruși, treponema, HCG negativ) • Îndepărtarea liantului, decelularizarea grefei (PBS + 1% Penicilină, Streptomicină, Amfotericină B, urmată de 25 de cicluri de incubație cu 4% deoxicolic + 2000 kU deoxiribonuclează I) • Biopsie a mucoasei bronșice primitoare - epitelial bb, • Biopsia măduvei osoase - celule stem, condrocite • Medii: PBS-PNC-STM, DMEM, extract pituitar, EGFR recombinant, fibroblast GF • Inocularea celulelor în matrice - centrifugare permanentă în bioreactor • factor de creștere uman transformator-β 3, peptidă recombinantă asociată hormonului paratiroidian + insulină
2008 -1. transplantul traheal cu ajutorul celulelor stem
• Toracotomia stângă, înlocuirea hl. bronhia stângă și bifurcația grefei • Curs postoperator necomplicat • Serologia anticorpilor anti-HLA negativi (flowPRA) • În biopsiile de țesut viabil, condrocite și epiteliu • După 18 luni, pac. în stare normală, fără restricții, fără imunosupresie
Micovascularizare demonstrată (sondă laser doppler) Citokinele angiogene sunt prezente în matrice: (factor de bază de creștere a fibroblastelor, factor de creștere transformant β8)
Sângerări, sângerări ev (mucoasa 30D) Macchiarini P, Jungebluth P, Go T, Asnaghi MA, Rees LE, Cogan TA, Dodson A, Martorell J, Bellini S, Parnigotto PP, Dickinson SC, Hollander AP, Mantero S, Conconi MT, Birchall MA. Transplantul clinic al unei căi respiratorii prelucrate cu țesuturi. Lancet. 13 decembrie 2008; 372 (9655): 2023-30.
28.7. 2010 - stare după transplant cu inserarea unui stent ELLA autoabsorbant (70 x 20 mm) când a fost predat la locul de muncă
30 septembrie 2010 - CT după inserarea stentului Y Dumon și a acoperirii fistulei
Pacientul nu este câmpul de luptă pe care luptăm împotriva bolii