viespi

Imunoterapia cu alergeni (AIT) este un tratament cauzal pentru alergia de tip I (alergie mediată de anticorpii din clasa IgE). Această terapie, denumită anterior hiposensibilizare sau desensibilizare, este cunoscută de peste 100 de ani și se bazează pe încorporarea dozelor de alergen în creștere treptată în organism. AIT poate fi injectabil (subcutanat = subcutanat) sau neinjectabil (cel mai adesea sublingual = sublingual). Terapia fără injecție este mai puțin riscantă, permite tratamentul la domiciliu, dar condiția eficacității este utilizarea unor doze terapeutice semnificativ mai mari (de 50 până la 100 de ori mai mari) în comparație cu terapia subcutanată. Pe de altă parte, aplicarea vaccinurilor injectabile în terapia subcutanată trebuie efectuată întotdeauna în locuri de muncă specializate cu experiență în administrarea AIT, într-o unitate medicală suficient de echipată și dotată în caz de necesitate pentru a face față oricărei reacții anafilactice acute.

Alergie la veninul de albine

Alergia la veninul de albine este o problemă medicală gravă din cauza riscului de reacții severe până la fatale. Prevalența sensibilizării la veninul de albine la populația adultă variază între 9,3% și 38,7%. Prevalența unui răspuns local mare este între 2,4% și 26,4% și a unui răspuns sistemic între 0,3% și 7,5%. Reacțiile fatale după mușcăturile de insecte sunt rare, raportate ca 0,03-0,48 cazuri la 100.000 de populații pe an. 56,6-94,5% din populație este afectată de insecte albine cel puțin o dată în viață.

Terapia pentru alergia la veninul de albine implică tratamentul reacțiilor acute și strategiilor de tratament pe termen lung pentru a minimiza riscul reacțiilor ulterioare. Tratamentul reacțiilor acute este simptomatic. Strategiile de tratament pe termen lung includ educarea pacientului cu privire la modul de a se comporta în natură pentru a minimiza riscul înțepăturilor de insecte, prescrierea unui pachet de urgență și imunoterapia specifică pentru alergeni, care este extrem de eficientă în caz de hipersensibilitate la veninul insectelor. Oferă protecție împotriva înțepăturilor ulterioare și îmbunătățește calitatea vieții.

Imunoterapia cu alergeni cu venin de insecte

Veninul de insecte AIT este denumit VIT (imunoterapie cu venin). În VIT, se utilizează numai imunoterapia alergenă injectabilă, alte căi de administrare sunt considerate în prezent nedovedite. Vaccinurile trebuie să fie standardizate, fabricate prin proceduri moderne și cu eficacitate terapeutică dovedită într-o serie de studii clinice. Vaccinurile pot fi depozitate (cu eliberare lentă, legate de hidroxid de aluminiu) sau apoase. Preparatele de depozit sunt, în general, mai bine tolerate. Preparatele apoase sunt concepute pentru regimuri accelerate. În faza de întreținere se folosesc numai preparatele de depozit. În Republica Slovacă, preparatele alergene apoase destinate VIT nu sunt disponibile.

VIT are loc în două faze, inițială și întreținere. În faza inițială, doza de alergen este crescută treptat conform schemelor recomandate până la așa-numitul doza de întreținere. Doza de întreținere recomandată este de 100 µg de otravă. Deoarece VIT cu venin de albine este mai puțin eficient decât VIT cu venin de albină, doza de întreținere poate fi crescută la 150-200 µg la pacienții adulți cu hipersensibilitate la veninul de albine cu factori de risc. Creșterea dozelor este recomandată apicultorilor și pacienților cu mastocitoză. În funcție de frecvența de administrare a dozelor crescânde de alergen, recunoaștem mai multe regimuri de tratament, de la convențional la ultrarapid. Avantajul regimurilor accelerate este obținerea mai timpurie a dozei de întreținere și, astfel, debutul mai rapid al efectului protector al tratamentului.

  1. standard - se administrează o doză de alergen la fiecare 1-2 săptămâni până la atingerea unei doze de întreținere;
  2. modul cluster accelerat - mai multe doze de extract alergen zilnic (la fiecare 30 - 45 min.) Cu intervale săptămânale, faza de întreținere durează 5 - 7 săptămâni;
  3. modul accelerat - mai multe doze de extract de alergen pe zi (maximum 4 doze individuale în intervalul 30 - 45 min.) Pentru câteva zile la rând, doza de întreținere este atinsă în câteva zile;
  4. modul accelerat ultra-graba - vă permite să ajungeți la o doză de întreținere într-o zi (de obicei în decurs de 12 ore).

Regimurile accelerate de grăbit și ultra-grăbire sunt efectuate în condiții de spital, deși mai multe studii au confirmat o bună toleranță la regimurile accelerate.

În faza de întreținere, intervalul de administrare alergen este extins treptat la 4 și apoi 6, uneori până la 8 săptămâni, doza de alergen rămânând aceeași.

Indicații VIT

VIT este absolut indicat la pacienții cu teste pozitive in vivo sau in vitro care au depășit o reacție generală severă. În alte cazuri, procedura este individuală. Testele in vivo sunt teste cutanate. În funcție de preparatul utilizat și de metoda de efectuare a testului, acestea pot fi teste înțepătoare sau teste intracutanate. În metodologiile in vitro, nivelul anticorpilor IgE specifici este cel mai adesea determinat, fie împotriva întregului alergen, fie împotriva subunităților alergene. Testul de activare bazofilă (BAT) este o metodă alternativă pentru diagnosticarea unei reacții alergice mediată de IgE folosind citometrie în flux. Baza este activarea leucocitelor bazofile în prezența unui alergen sensibilizant. BAT este o metodă modernă cu specificitate și sensibilitate ridicate.

Selecția vaccinului este ghidată de istoricul și rezultatele testelor in vivo și in vitro. Avem disponibile două tipuri de vaccinuri: venin de albine și de viespe. În cazul hipersensibilității dovedite la veninul de viespă, datorită similitudinii alergenilor diferitelor specii de viespi și viespi cu VIT, se utilizează extractul axei de topor, în caz de hipersensibilitate la bondar, extractul de albine este utilizat la VIT. Dacă se demonstrează dublă sensibilizare, se recomandă imunoterapia cu ambele otrăvuri datorită posibilității unei reacții generale după ce a fost mușcată de orice insectă (albină și viespe).

Contraindicații

Imunoterapia cu alergeni nu este indicată la fiecare pacient. Contraindicațiile temporare ale VIT includ infecția acută, astmul slab compensat și vaccinările actuale împotriva diferiților agenți infecțioși. Contraindicațiile pe termen lung pentru VIT sunt condiții severe de imunodeficiență, boli cardiovasculare și boli respiratorii, boli grave ale rinichilor, ficatului și glandei tiroide, boli hematologice, malignități, epilepsie, tulburări mentale. Decizia pentru și împotriva VIT în cazul acestor contraindicații pe termen lung este individuală, în cooperare cu medicul care tratează boala concomitentă a pacientului, cu o evaluare atentă a beneficiilor și riscurilor tratamentului planificat. Tratamentul cu beta-blocante și inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei este considerat în prezent o contraindicație.

Reacțiile sistemice în timpul sarcinii sunt asociate cu un risc ridicat atât pentru mamă, cât și pentru făt, ceea ce poate duce la avort spontan sau la vătămare fetală. Prin urmare, la femeile aflate la vârsta fertilă, VIT trebuie început înainte de sarcină. Dacă o pacientă rămâne gravidă în timpul VIT, tratamentul de întreținere bine tolerat continuat nu este contraindicat, dar din cauza riscului mai mare de anafilaxie în faza inițială a terapiei, VIT nu trebuie inițiat în timpul sarcinii.

Imunoterapia cu alergeni este, de asemenea, contraindicată în reacțiile alergice induse de un alt tip de răspuns imun decât mecanismul IgE.

Efecte secundare și riscuri

Riscul tratamentului este dezvoltarea de efecte secundare care nu diferă de cele după mușcăturile de insecte. Le întâlnim mai des în faza inițială a tratamentului. Pot fi locale sau sistemice, devreme (până la 30 de minute) sau târziu (6-24 ore). Oboseala și durerile de cap sunt adesea descrise în literatură ca efect secundar al tratamentului.

Reacțiile locale (eritem, edem) care apar la locul aplicării alergenului sunt foarte frecvente la începutul fazei inițiale a terapiei. Intensitatea lor scade treptat în timpul VIT. Terapia utilizează pachete de gheață, corticosteroizi topici, dacă este necesar tratament concomitent cu antihistaminice sau montelukast (tratament anti-IgE).

Reacțiile sistemice sunt raportate a fi între 3,1% și 50% în faza inițială a VIT. Sunt mai frecvente în VIT cu extract de albine.

Durata tratamentului

La pacienții fără factori de risc, tratamentul poate fi întrerupt dacă durata VIT este de cel puțin 3 până la 5 ani, nu au apărut reacții sistemice în timpul VIT și înțepăturile cauzatoare de insecte nu au dus la o reacție sistemică. După 3 ani de tratament, protecția descrisă este de aproximativ 80%. Potrivit mai multor autori, pacienții tratați timp de 5 ani sau mai mult sunt bine protejați, iar această protecție durează încă 3 - 5 ani după terminarea tratamentului. În general, tratamentul are mai mult succes cu hipersensibilitate la veninul axial (98% și mai mult) decât la veninul de albine (70-90%).

La pacienții cu risc crescut de a dezvolta anafilaxie severă, durata tratamentului depinde de profilul de risc. Terapia pe tot parcursul vieții este recomandată în unele publicații la pacienții cu mastocitoză sau triptază serică bazală crescută și la pacienții cu antecedente de insuficiență cardiovasculară sau stop respirator după o înțepătură.

Rezultatele testelor in vivo și in vitro ne pot ajuta să decidem durata terapiei, dar singura evaluare posibilă a succesului VIT este printr-o înțepătură controlată a unei insecte vii în unitatea de terapie intensivă. Testele de provocare de către insecte vii nu sunt efectuate în Slovacia. În condițiile noastre, ne bazăm pe re-înțepături accidentale ale insectelor albine (cel mai adesea la apicultori).

Chiar și după sfârșitul VIT, este important să urmați măsuri de precauție care vizează minimizarea riscului următoarei înțepături și să transportați un pachet de urgență. În cazul unei înțepături accidentale, este recomandabil să retestați pacientul și să repetați VIT după cum este necesar.

Managementul tratamentului

Înainte de a începe terapia, este necesar să se familiarizeze în detaliu pacientul cu problemele bolii și condițiile, dar și cu riscurile tratamentului, iar pacientul trebuie să semneze un consimțământ informat. În funcție de rezultatele examinării și de preferințele pacientului, se alege regimul optim pentru faza inițială a terapiei. Tratamentul are loc pe tot parcursul anului. Vaccinurile se administrează subcutanat, cel mai adesea la nivelul membrului superior, care poate fi bifat dacă se dezvoltă o reacție anafilactică, încetinind absorbția alergenului (Fig. 1). După VIT, pacientul este monitorizat timp de minimum 30 de minute (răspunsul general se dezvoltă cel mai adesea în prima jumătate de oră), iar regimurile accelerate de grabă și ultra-grabă sunt administrate în condiții de spital. Doza de alergen este crescută conform schemelor recomandate, dar fiecare pacient necesită o abordare individuală și cantitatea de alergen, iar regimul de dozare este ajustat în funcție de reacția care a urmat ultimei aplicări de alergen și de starea actuală a pacientului. Înainte de fiecare administrare de VIT, trebuie să se caute orice modificări ale stării de sănătate (pacientul trebuie să fie sănătos, afebril) și orice modificare a medicamentelor obișnuite ale pacientului. Pacientul trebuie să excludă efortul fizic și alcoolul în ziua tratamentului.

Concluzie

Reacțiile alergice după mușcăturile de insecte reprezintă o problemă medicală gravă și pot duce la condiții care pun viața în pericol. Prevenirea acestor afecțiuni care pun viața în pericol se bazează pe diagnosticul adecvat și terapia adecvată a bolii. Terapia include tratamentul reacțiilor acute după înțepături de insecte și strategii de tratament pe termen lung pentru a minimiza riscul reacțiilor ulterioare. Strategiile de tratament pe termen lung includ eliminarea alergenilor, pentru care este necesar să se educe pacientul cu privire la măsurile preventive necesare pentru a se observa în timpul șederii în natură, pentru a reduce la minimum amenințarea înțepăturilor ulterioare (Tab. 1).

Eliminarea alergenului este dificil de realizat, în ciuda educației pacientului, datorită prezenței omniprezente a insectelor, astfel că alte tratamente sunt pe primul plan. În fruntea lor se află imunoterapia cu alergeni cu venin de insecte, care este un tratament extrem de eficient pentru hipersensibilitate la insectele usturătoare, oferă protecție în înțepăturile ulterioare și îmbunătățește calitatea vieții. Nu este o alternativă, ci o parte importantă și de neînlocuit a unei terapii cuprinzătoare pentru bolile alergice, deci este foarte important să se conștientizeze posibilitățile acestui tratament nu numai în rândul publicului larg, ci și al personalului medical.

Tab. 1. Măsuri de minimizare a înțepăturilor ulterioare