anomaliilor

  • abstract
  • scopul:
  • Design de studiu:
  • Rezultatul:
  • concluzie:
  • introducere
  • metode
  • Rezultatul
  • discuţie
  • Conflict de interese

abstract

Scopul nostru a fost de a detecta apariția anomaliilor anatomice după infecția tractului urinar (ITU) la sugarii cu vârsta mai mică de 2 luni spitalizați într-o unitate de terapie intensivă neonatală (UCIN).

Design de studiu:

Acesta a fost un studiu de cohortă retrospectiv cu un singur centru la copii cu vârsta sub 2 luni la UCIN cu ITU și imagistică renală documentată.

Rezultatul:

Am identificat 141 de copii cu ITU. Vârsta gestațională medie și greutatea la naștere au fost de 28 de săptămâni și, respectiv, de 1254 g. Cel mai frecvent identificat agent patogen a fost Stafilococ negativ la coagulază (28%, 44 din 156). Principala anomalie a fost constatată în cel puțin un studiu imagistic la 4% (5 din 118) sugari. Au fost raportate anomalii majore la 4% (5 din 114) ecografii renale și 2% (2 din 82) examinări, cu excepția cistouretrografiei.

concluzie:

La sugarii cu vârsta de 1, 2, 3, 4, 5 UIC recurente ale tractului superior (pielonefrita) sunt asociate cu cicatrici renale, care sunt definite prin defecte de perfuzie și pierderea contururilor renale sau subțierea corticală cu pierderea volumului. 6 O astfel de cicatrizare poate duce la boala renală finală. Pentru a evita aceste consecințe, Academia Americană de Pediatrie recomandă ultrasunete vezicale (RUS) și fie cistouretrografie urinară (VCUG), fie cistografie cu radionuclizi pentru a detecta prezența refluxului vezicoureteral (VUR) după UTI febrilă inițială la copii cu vârsta cuprinsă între 2 și 24 de luni. vârstă. Cu toate acestea, date recente sugerează că VUR nu poate fi un predictor independent al ITU recurente sau al unor noi cicatrici renale. Un studiu controlat randomizat recent a arătat că refluxul ușor până la moderat nu a crescut incidența ITU recurente și a cicatricilor la copii. 6

Deși în prezent nu există recomandări pentru sugarii cu vârsta sub 2 luni, practica actuală la Centrul Medical al Universității Duke, la fel ca multe centre medicale, a fost extinderea recomandărilor radiografice copiilor sub 2 luni și examinarea copiilor cu RUS și VCUG după UTI . Cu toate acestea, există îngrijorări cu privire la expunerea inutilă a sugarilor la proceduri invazive și radiații asociate cu VCUG. 9, 10, 11 Lipsa consensului cu privire la utilitatea VCUG în prevenirea cicatricii renale și a bolii renale în stadiul final agravează această problemă.

Am căutat să identificăm prevalența refluxului și a altor anomalii funcționale și structurale găsite în imagistica tractului urinar după UTI la copiii internați în unitatea de terapie intensivă neonatală de la Duke University Medical Center (NICU). Datorită duratei crescute de spitalizare și a stării imune imature predispuse acestor copii la ITU, am presupus că apariția anomaliilor structurale majore ar fi neobișnuită la copiii spitalizați comparativ cu estimările la sugarii mai mari și copii.

metode

Toți copiii cu vârsta de 14 zile și între cele două culturi pozitive au avut cel puțin o urocultură negativă; (ii) au trecut> 30 de zile între două culturi de urină cu același organism; sau iii) un alt organism a fost izolat.

Informațiile demografice (vârsta, greutatea la naștere, sexul și rasa) au fost colectate pentru fiecare copil. S-a înregistrat metoda de colectare a urinei (aspirație sau cateterizare suprapubiană) și cultivarea organismului. În cazurile în care metoda de colectare nu a fost cunoscută, probele au fost prelucrate ca o colecție de pungi și nu au fost incluse în analiză. Au fost înregistrate rezultatele lichidului cefalorahidian (LCR) și hemoculturilor obținute în decurs de 72 de ore de la o urocultură pozitivă. Am cercetat cele mai noi RUS și VCUG pentru fiecare copil. Practica NICU a constat de obicei în obținerea RUS la cel puțin 1 săptămână după terminarea tratamentului UTI și VCUG, când pacientul cântărea - 1500 g și era considerat clinic stabil.

S-a înregistrat gradul de hidronefroză și/sau VUR. Sistemele de clasificare utilizate pentru a descrie gradele de severitate conform VCUG și RUS au fost (i) sistemul internațional de clasificare radiografică a refluxului vezicoureteric: Studiul internațional de reflux la copii și (ii) clasificarea cu ultrasunete a hidronefrozei: o introducere în sistem folosit de companie. pentru urologia fetală. 12, 13 Dacă VUR a fost bilateral, s-a înregistrat un grad mai mare. Dacă un studiu radiografic a prezentat alte anomalii decât hidronefroza sau VUR, un urolog pediatru a fost consultat pentru a determina care anomalii au fost semnificative. Agenda renală, valvele uretrale posterioare, rinichi potcoavă, rinichi displazic, VUR 3 și hidronefroză 3 au fost considerate anomalii majore.

Este practica noastră UCIN să obținem uroculturi repetate după urocultură inițială pozitivă până când acestea sunt negative. RUS și VCUG sunt obținute pentru toți copiii cu ITU documentată. Deși RUS se efectuează în orice moment, VCUG este întârziată până când tratamentul UTI este oprit și greutatea neonatală a bebelușului este> 1500 g. Indicațiile pentru inițierea profilaxiei UTI la sugari sunt după cum urmează: (i) două ITU, (ii) ITU și orice anomalii în RUS și (iii) orice copil indiferent de statutul ITU cu 3grade 3 hidronefroză la RUS până când se efectuează VCUG.

Am folosit STATA 10 (College Station, TX, SUA) pentru a analiza datele. Testele exacte ale lui Fisher au fost utilizate acolo unde este cazul. Acest studiu a fost aprobat de Consiliul de revizuire instituțională al Centrului Medical al Universității Duke.

Rezultatul

Am identificat 141 de copii cu cel puțin o ITU. Din numărul total de 141 sugari, 9% (13 din 141) aveau mai multe ITU (Tabelul 1). Vârsta gestațională medie, greutatea la naștere și ziua de viață a primei ITU au fost de 28 de săptămâni (95% interval de încredere 24, 38), 1254 g (610, 2670) și 29 de zile (8, 56). Bărbații au reprezentat 65% (91 din 141) dintre copiii cu ITU.

Tabel în dimensiune completă

Cele mai frecvent izolate organisme au fost Stafilococul negativ coagulazic (CoNS) (28%, 44 din 156), Escherichia coli (17%, 27 din 156), Enterococcus sp. (12%, 18 din 156) și specii Klebsiella (11%, 17 din 156) (Tabelul 2). Mortalitatea după UTI gram-pozitive a fost de 6% (4 din 72) comparativ cu 9% (6 din 70) după UTI gram-negative (P = 0,49). Mortalitatea după Candida UTI a fost de 21% (3 din 14) comparativ cu ITU bacteriană, 7% (10 din 142) (P = 0,06).

Tabel în dimensiune completă

În termen de 72 de ore de urocultură inițială, s-au obținut 134 hemoculturi și 92% (123 din 134) au fost negative (Tabelul 3). Organismele izolate în urină cu cel mai mare acord cu hemocultura pozitivă au fost Staphylococcus aureus (20%, 2 din 10) și CoNS (19%, 8 din 42). Am identificat 38 de culturi de LCR obținute în termen de 72 de ore de urocultură și 97% (37 din 38) au fost negative. A existat o cultură identică de urină și CSC CoNS.

Tabel în dimensiune completă

La majoritatea copiilor, 84% (118 din 141) care au fost diagnosticați cu ITU au suferit una sau mai multe proceduri de imagistică urologică. RUS a fost efectuat la 81% (114 din 141) și VCUG la 58% (82 din 141) dintre copii. Ambele studii imagistice au fost obținute la 55% (78 din 141) copii. Anomalii majore au fost raportate la 4% (5 din 114) RUS și 2% (2 din 82) VCUG (Tabelul 4). În general, o anomalie majoră a fost găsită la 4% (5 din 118) dintre sugarii care au primit cel puțin un studiu imagistic, iar doi dintre acești copii au fost diagnosticați anterior cu ultrasunete prenatale (Tabelul 5). Dintre cei 78 de sugari care au suferit RUS și VCUG, 4% (3 din 78) au prezentat anomalii majore.

Tabel în dimensiune completă

Tabel în dimensiune completă

În cohorta noastră, nu a existat nicio diferență în prevalența unor anomalii structurale mari între sugarii care cântăresc la naștere 1.

S-a sugerat că imagistica radiografică, în special RUS, după ITU la sugari poate să nu fie utilă din cauza utilizării ultrasunetelor în timpul îngrijirii prenatale de rutină și a diagnosticului de anomalii structurale majore. 11 Cu toate acestea, pe baza unui studiu efectuat pe 179 de copii cu vârste cuprinse între 1 și 24 de luni, sa sugerat, de asemenea, ca RUS să fie utilizat pentru copiii cu febră persistentă sau constatări abdominale sau fără ultrasunete prenatale. 22 Goldman și colab. 4 au constatat că ultrasunetele intrauterine au funcționat slab la detectarea anomaliilor tractului urinar constatate ulterior la RUS după naștere. Această constatare este în concordanță cu datele noastre în care dovezile anormale cu ultrasunete prenatale au fost prezente numai la sugarii cu anomalii structurale severe. Aceste date sugerează că examinările ecografice prenatale normale nu ar trebui să afecteze imagistica radiografică după ITU.

Escherichia coli este cel mai frecvent agent patogen izolat în ITU. Cu toate acestea, analiza noastră a relevat o incidență mai mare a CoNS (28%) comparativ cu E. coli (17%). Deși s-a demonstrat că E. coli este asociată cu anomalii renale minore comparativ cu infecțiile cu Klebsiella, Enterococcus și CoNS, 23 studiul nostru nu a arătat o diferență în anomaliile renale între specii. Comparativ cu alte specii, am observat o rată ridicată a mortalității la copii cu UTI Candida 21% (3 din 14).

Acest studiu unic-centru este limitat de proiectarea retrospectivă și de lipsa documentării rezultatelor analizei de urină sau ale profilaxiei UTI. Deoarece rezultatele au fost evaluate după prima urocultură pozitivă, studiul nostru ar putea omite un copil care nu a dezvoltat niciodată ITU în timp ce primea profilaxie ITU din cauza anomaliilor constatate în imagistica prenatală. În plus, 23 de sugari din această cohortă UTI nu aveau un VCUG sau RUS documentat, dintre care 2 au murit din cauze necunoscute. Cel mai frecvent tip de urocultură pentru această cohortă a fost CoNS (52%, 12 din 23), urmat de Enterococcus (17%, 4 din 23) și Klebsiella (13%, 3 din 23). Este posibil ca acestor copii să le lipsească o anomalie majoră. Deoarece doar 55% din cohortă au suferit RUS și VCUG și 16% nu au avut imagistică, este posibil ca frecvența anomaliilor anatomice să fi fost subestimată.

Ghidurile actuale recomandă un aspirat sau cateter suprapubian pentru diagnosticarea ITU. Deși aspirația suprapubiană rămâne standardul de aur pentru diagnosticul ITU, pentru majoritatea pacienților incluși în acest studiu, aceasta nu a fost obținută din diverse motive, inclusiv percepția îngrijitorului că culturile urinare nu au fost indicate și incapacitatea de a obține probe din cauza insuficienței vezicii urinare. atunci când culturile au dezvăluit flora mixtă sau când tratamentul cu antibiotice a fost oprit atunci când au fost raportate rezultatele culturii, ar putea reprezenta probabil numărul real de ITU. La copiii mici, definiția ITU depinde adesea de metoda de colectare și de starea clinică a pacientului. Definiția noastră a ITU și metodele noastre de colectare a urinei nu sunt aceleași cu cele raportate în rapoartele publicate anterior, limitând potențial comparația. Probele de urină obținute prin cateterizare, spre deosebire de robinetul suprapubian, ar fi putut supraestima frecvența ITU și a contribuit la numărul mare de ITU de CoNS din contaminare.

Numărul total de nou-născuți admiși la UCIN în perioada de studiu a fost de 8755. Numărul de sugari admiși la UCIN cu diagnostic primar de ITU este necunoscut, dar nu au fost identificați copii în primele 3 zile de viață. Este posibil ca unii copii cu ITU să nu fie identificați dacă uroculturile nu au fost obținute ca parte a evaluării sepsisului sau dacă culturile au fost obținute după administrarea unui antibiotic empiric. Cel mai mare avantaj al acestui studiu a fost numărul mare de copii spitalizați cu ITU identificate.

Identificarea timpurie a copiilor cu anomalii urologice care îi pot predispune la infecții recurente și cicatrici la rinichi este critică. Cu toate acestea, recomandările imagistice după ITU la copii foarte mici se bazează pe dovezi limitate. Am constatat că incidența anomaliilor urologice majore la nou-născuți în UCIN cu ITU a fost