incontinență

Incontinența urinară apare la orice vârstă, în medie la fiecare a patra femeie și la fiecare al zecelea bărbat. În diagnosticul diferențial, incontinența urinară de stres trebuie distinsă de bolile urgente și diagnosticate ale planseului pelvian, uretrei și ale sistemului nervos. Tratamentul incontinenței urinare este conservator, medicamentos și chirurgical. Conform procedurilor actuale ale Societății Urologice Europene, diagnosticul și tratamentul incontinenței urinare sunt împărțite în proceduri diagnostice și terapeutice de bază și avansate.

Înțelesul cuvântului incontinență exprimă reținere sau incapacitate de reținere. Incontinența urinară a fost definită în trecut prin diferite descrieri. Definițiile au fost utilizate pentru a determina scurgerea de urină în funcție de timp și locul de origine. Definiția originală a Societății Internaționale pentru Continență (ICS) se referea la scurgerea involuntară de urină, care poate fi dovedită în mod obiectiv și provoacă o problemă socială sau igienică (1). Spre deosebire de această definiție au fost studii epidemiologice care au necesitat o definiție precisă a limitei de timp și a frecvenței scurgerilor de urină. Diferite rezultate epidemiologice au rezultat din descrieri diferite ale scurgerilor urinare (2). Definiția logică și fiabilă a incontinenței urinare este importantă pentru compararea procedurilor epidemiologice, diagnostice și terapeutice. În prezent, definește incontinența urinară ca scurgere involuntară de urină. O astfel de înțelegere plasează incontinența urinară în grupul disfuncțiilor tractului urinar inferior. Disfuncțiile provoacă o gamă largă de simptome ale tractului urinar inferior și, prin urmare, ICS oferă o clasificare a incontinenței urinare în funcție de manifestările subiective, simptomele obiective și condițiile de diagnostic (1).

Prevalența incontinenței urinare (UI)

Conform unei meta-analize a studiilor epidemiologice, prevalența AI la femeile tinere a fost de 5-16%, la vârsta mijlocie 14-41% și la vârsta mai mare 4,5-44%. Prevalența medie a IA feminin apare în intervalul 20-30% (Graficul 1) (2). Conform primului studiu epidemiologic al IA feminin, prevalența a fost de 25%. Conform acestui studiu, 530.000 de femei incontinente trăiesc în Slovacia, dintre care 160.000 de femei cu AI moderată și severă, 220.000 de femei nu folosesc niciun ajutor, dar 180.000 de femei folosesc cel puțin 1 tampon sau scutec pe zi. Cu un consum estimat de peste 1 an, cel puțin 60 de milioane de tampoane sau scutece ar trebui consumate în Slovacia. Prevalența AI urgentă a atins 10%, iar prevalența AI în rândul femeilor tinere din Slovacia a ajuns la 14% (Graficul 2) (4, 5, 6).

Epidemiologia IA la bărbați nu este bine cunoscută și apare la niveluri semnificativ mai mici decât la femei. Incidența diferită este legată de dispunerea anatomică a tractului urinar inferior și de bolile prostatei. Prevalența AI la bărbați este de la 1 la 39%. Datele disponibile confirmă faptul că prevalența medie a IA apare între 5 și 11%. Această scară largă este legată de definiția diversă a AI în timp și în frecvența diferită a scurgerilor. La bărbații în vârstă, forma lunară de IA apare în 17% din cazuri, dar forma zilnică de AI în 4% din cazuri (7).

Factori de risc pentru incontinență urinară

Metoda nașterii, greutatea fătului, precum și durata nașterii au o influență semnificativă asupra dezvoltării IA la femei (8). Histerectomia crește riscul de IA mai ales la femeile în vârstă, dimpotrivă, la femeile mai tinere riscul de IA nu diferă de restul populației. Alți factori de risc includ vârsta, în special la îmbătrânirea femeilor. Efectul vârstei este deosebit de important în dezvoltarea incontinenței urgente. Obezitatea măsurată prin IMC (indicele de masă corporală) a crescut ușor riscul de IA. Alți factori de risc pentru AI includ infecția tractului urinar și incontinența scaunului (9).

Tablou clinic

Incontinența urinară este împărțită în uretral și extrauretral. AI uretrală este împărțită în mai multe tipuri: stres, urgent, mixt și debord. Toate tipurile trebuie caracterizate în funcție de simptom, dovezi și cauză. IU extrauretral este cauzat de un tract urinar defect. Se formează fistule care comunică între vagin și ureter, vezică sau uretra (1, 3, 9).

UI de stres este scurgerea involuntară de urină în timpul efortului, strănutului sau tusei. Stresul AI este cauzat de hipermobilitatea uretrală și disfuncția animalelor. Hipermobilitatea apare doar la femei. Datorită hipermobilității, uretra este deschisă cu o creștere bruscă a presiunii intra-abdominale. A doua cauză a stresului AI este afectarea funcției sfincterului uretral. Este cauzată de operații repetate de IA, operații radicale în zona pelviană (urologică, ginecologică, chirurgicală), leziuni ale tractului pelvian și urinar, boli nervoase, cancere avansate și radioterapie. Afectarea animalelor apare în principal la bărbați după prostatectomie radicală (1, 3, 9).

IU urgentă este denumită vezică hiperactivă (OAB). Acest tip este cauzat în primul rând idiopatic, dar și secundar în obstrucția subvesicală (hiperplazie benignă de prostată, cancer de prostată, stricturi uretrale, scleroză gâtului vezicii urinare la bărbați, stenoză uretrală sau prolaps genital, intervenție chirurgicală UI la femei). Combinația dintre stres și AI urgent creează un tip mixt de AI (1, 3, 9).

UI reflectant este cauzată de boli nervoase care determină o iritabilitate crescută a reflexului micțional. Odată cu micțiunea reflexă și incontinența reflexă ulterioară, apare urinarea intermitentă și necoordonată. Unii pacienți suferă de insuficiență renală cronică și ulterior necesită tratament de dializă (1, 3, 9).

Incontinența cursei apare cu afectarea contractilității vezicii urinare. Cauzele sunt afectarea inervației după intervenția chirurgicală pelviană, neuropatia diabetică, retenția urinară cronică în bolile de prostată (hiperplazie benignă sau cancer de prostată), medicamente care afectează tractul urinar inferior (diuretice, medicamente psihotrope, alfa-mimetice, analgezie epidurală), boli uretrale ( uretra) stenoze, afecțiuni după intervenția chirurgicală anti-incontinență, tumori) sau implicarea primară a contractilității vezicii urinare (1, 3, 9).

Ghiduri clinice pentru diagnosticul și tratamentul incontinenței urinare

Evaluarea de bază a incontinenței urinare la femei
Incontinența urinară la femei este împărțită în complicată și necomplicată. O formă complicată înseamnă că UI apare simultan cu unul sau mai mulți factori care complică. Principalii factori care complică includ durere, hematurie, infecție recurentă a tractului urinar, simptome de micțiune, prolaps semnificativ de organe pelvine, incontinență legată de actinoterapia pelviană, chirurgie pelviană radicală, intervenție chirurgicală anterioară de incontinență urinară, fistulă suspectată. Această formă de IU este indicată pentru proceduri specializate. Forma necomplicată înseamnă scurgeri de urină în timpul activității fizice (UI de stres), în timpul urgenței (UI urgentă) și în ambele cazuri împreună (UI mixtă). Examinarea anamnestică ar trebui completată de evaluarea simptomelor folosind un chestionar și un jurnal de micțiune. Examenul fizic se concentrează pe examinarea vaginului, rectului și podelei pelvine. Femeilor li se cere să tusească și să împingă peretele abdominal, astfel încât examinatorul să poată identifica scurgerile de urină din uretra. În următoarea parte a examinării, femeile contractă activ mușchii pelvisului. Acest lucru face posibilă evaluarea contractilității și, în același timp, intervenția activă în reabilitarea podelei pelvine.

Procedurile comportamentale (reducerea cofeinei, reducerea greutății obezității), procedurile de reabilitare (contracții ale planseului pelvian, antrenamentul vezicii urinare), procedurile medicamentoase (anticolinergice, beta3-mimetice, duloxetină) sunt utilizate pentru tratarea IA. Tratamentul se adresează celui mai sever simptom al UI și este reevaluat după 8 până la 12 săptămâni. Eșecul tratamentului conform evaluării inițiale este indicat pentru proceduri specializate (Figura 1) (3, 9).

Evaluarea specializată a incontinenței urinare la femei
Femeile cu forme complicate necesită examinarea citologică a urinei, examenul urodinamic, cistoscopia și imagistica tractului urinar inferior și superior. În cazul unei descoperiri patologice, este tratat cauzal în funcție de diagnosticul sau diagnosticele stabilite. Dacă testele sunt fără o constatare patologică, tratamentul se continuă cu metodele prezentate în evaluarea de specialitate. Femeile cu formă necomplicată după eșecul procedurilor de bază necesită metode de examinare urodinamică și imagistică a tractului urinar inferior. Tratamentul incontinenței urinare de stres înseamnă stabilizarea chirurgicală a joncțiunii uretrovesicale în hipermobilitatea uretrală (benzi suburetrale) sau mărirea sfincterului uretral în insuficiența măduvei spinării (bucle fasciale, sfincter artificial). Incontinența urgentă este tratată prin neuromodulare, aplicarea intravezicală a toxinei botulinice sau mărirea vezicii urinare. Pacienții cu tulburare de golire a UI au hipoactivitate detrusor sau obstrucție subvesicală (stenoză uretrală sau prolaps de organe pelvine). Tratamentul obstrucției înseamnă ajustarea prolapsului sau stenozei uretrale, tratamentul hipoactivității animalelor necesită cateterizare intermitentă pură sau neuromodulare utilizând un neurostimulator (Figura 2) (3, 9).

Tratamentul de bază al incontinenței urinare la bărbați utilizează proceduri comportamentale, medicamentoase și de reabilitare. Scurgerea după picurare necesită controlul contracției podelei pelvine sau comprimării manuale a uretrei bulbare pentru a goli uretra după urinare. Alte forme de incontinență urinară necesită modificări ale stilului de viață, reabilitarea podelei pelvine după prostatectomie, antrenament de urinare și antrenament al vezicii urinare, tratament anticolinergic la bărbați fără urină reziduală semnificativă, alfa-blocante la bărbații cu suspiciune de obstrucție subvesicală. Se recomandă tratarea celei mai severe manifestări a incontinenței urinare (dacă predomină forma urgentă, se tratează incontinența urinară urgentă). Dacă tratamentul nu este eficient după 8-12 săptămâni, procedurile specializate sunt continuate (Figura 3) (3, 9).

Evaluarea specializată a incontinenței urinare la bărbați
Bărbații cu forme complicate necesită examinarea citologică a urinei, cistoscopia și imagistica tractului urinar inferior și superior și examenul urodinamic. În cazul unei descoperiri patologice, este tratat cauzal în funcție de diagnosticul sau diagnosticele stabilite. Dacă testele sunt fără o constatare patologică, tratamentul se continuă cu metodele prezentate în evaluarea de specialitate. Bărbații cu formă necomplicată necesită examinări urodinamice și imagistice ale tractului urinar inferior după eșecul procedurilor de bază. Există două grupuri de pacienți: pacienții cu postprostatectomie (ISD) și pacienții cu incontinență urinară urgentă. Examenul urodinamic relevă obstrucție subvesicală, insuficiență animală uretrală intrinsecă (ISD) sub formă de stres și hiperactivitate detrusor sub formă urgentă de incontinență urinară.

Eșecul procedurilor terapeutice de bază este urmat de tratamentul chirurgical al incontinenței urinare de stres. Insuficiența sfincterului uretral este ajustată prin implantarea unui sfincter artificial sau a unei benzi suburetrale. Hiperactivitatea detrusorului idiopatic cu incontinență de urgență fără obstrucție subvesicală este indicată pentru neuromodulare de către un neurostimulator, aplicarea intravezicală a toxinei botulinice sau mărirea vezicii urinare. Detuzivitatea detrusorului cu incontinență urinară din retenția cronică este reglată prin cateterizare intermitentă pură. Obstrucția subvezicală cu incontinență urinară este indicată în primul rând pentru tratamentul chirurgical al obstrucției, alternativ pot fi utilizați alfa-blocanți și inhibitori de 5-alfa-reductază. Dacă obstrucția este nesemnificativă, adăugarea de anticolinergice la terapia combinată ameliorează dorința de incontinență urinară. Procedurile specializate reglează, de asemenea, funcția tractului urinar superior și a rinichilor în obstrucția subvesicală (Figura 4) (3, 9).

Concluzie

Incontinența urinară este una dintre bolile care prezintă o problemă gravă de sănătate, socială și economică. Conform cunoștințelor actuale despre medicina bazată pe dovezi, este posibil să se influențeze terapeutic toate tipurile de incontinență și, în multe cazuri, să le vindece cu succes. Interesul pentru noi proceduri terapeutice a creat condiții în lume pentru înființarea de organizații care au creat programe educaționale și au permis înființarea de centre specializate. În Republica Slovacă, există și un interes tot mai mare pentru diagnosticul și tratamentul incontinenței, care documentează dezvoltarea instituțiilor clinice și ambulatorii. Diagnosticul precis este, în general, considerat crucial în indicarea unui tratament curativ adecvat. Dovezile din studiile clinice au confirmat în mod clar acest lucru, deoarece diagnosticul și tratamentul incontinenței urinare pot fi fiabile, dar necesită specialiști în centrele clinice. O educație adecvată va contribui la extinderea numărului acestor locuri de muncă și la îmbunătățirea îngrijirii pacienților incontinenți din Slovacia.