lupus

Fiecare boală cronică este un însoțitor pentru un individ bolnav de-a lungul vieții. Bolile sistemice ale țesutului conjunctiv apar nu numai la vârsta adultă, ci și la populația mai tânără. Una dintre cele mai frecvente astfel de boli este artrita idiopatică juvenilă (AIJ). Mai rar este lupusul eritematos sistemic (LES), pe care îl vom menționa mai detaliat. Deoarece este LES la copii, este menționat în literatură ca lupus eritematos sistemic juvenil (JSLE).

Introducere în problemă

JSLE este definit ca o boală multisistemă autoimună cu vasculită și implicarea țesutului conjunctiv, cu producerea de anticorpi împotriva propriei mase nucleare, care sunt direcționați împotriva propriilor organe.

Etiologie boala este încă necunoscută, dar cunoștințele imunologice au avansat la nivel molecular, ceea ce a permis într-o oarecare măsură identificarea unor anomalii imunologice.

Incidenţă JSLE nu poate fi exprimat prin statistici exacte, deoarece boala nu este supusă raportării obligatorii. Datele sunt rezumate și preluate din literatură și studii comparative care implică locuri de muncă specializate. Incidența este estimată la aproximativ 2 - 5 cazuri la 100.000 de populații, LES aparând cu unele diferențe la toate rasele și etniile. De exemplu, incidența este mai mare în rândul americanilor negri comparativ cu rasa din Caucaz, este, de asemenea, mai mare în rândul chinezilor, dar cea mai mare este raportată în partea tropicală a Braziliei, cu o incidență de până la 8,7 cazuri la 100.000 de locuitori. Interesant este raportul 9: 1 dintre femei afectate și bărbați în detrimentul femeilor, după cum sa raportat în practic toate studiile epidemiologice. În populația de copii, acest raport dintre fete și băieți nu poate fi specificat.

LES apare la toate grupele de vârstă, dar este cel mai frecvent în a doua decadă și la femeile aflate la vârsta fertilă. Conform mai multor studii, perioada de prepubertate și pubertate datorată efectelor hormonale (estrogeni) este un factor de risc foarte important pentru dezvoltarea LES. Pe lângă pubertate, predispoziția genetică este, de asemenea, un factor de risc. Dacă o familie are LES sau altă boală sistemică a țesutului conjunctiv, o astfel de persoană are mai multe șanse să dezvolte boala. Asocierea cu antigenii HLA A1, B8, DR3 (frecventă în populația noastră) este importantă. Din propria mea experiență ca reumatolog pediatric, pot diagnostica că am diagnosticat JSLE la gemeni identici, în timp ce la o fată JSLE a fost diagnosticat în plină dezvoltare, iar la cealaltă gemenă am găsit în paralel pozitivitatea autoanticorpilor caracteristici LES și boala dezvoltată după un timp scurt.

Alți factori de risc, de asemenea, importanți includ infecții, în special factori virali, de mediu (radiații UV, substanțe chimice, unele medicamente etc.). Toate aceste momente pot declanșa o boală „putrezită” care izbucnește în deplină forță și activitate.

Anomalii ale sistemului imunitar în LES în general, adică și în JSLE, ele joacă un rol esențial - determină activitatea clinică a bolii și, astfel, implicarea organelor individuale (implicarea multisistemică), care în cele din urmă limitează speranța de viață a individului. Producția de autoanticorpi este diferită la fiecare pacient, ceea ce înseamnă, desigur, un curs diferit al bolii la pacienții individuali. În ceea ce privește cunoștințele de astăzi, diferențiem și formele mai ușoare de LES, care au un prognostic mai favorabil.

Care va fi evoluția bolii va fi decisă prin diagnosticarea precoce a acesteia, activitatea bolii la început, tratamentul bine ajustat și, nu în ultimul rând, o bună cooperare a pacientului cu medicul curant și respectarea tratamentului procedură și stil de viață.

Din motive de interes, aș dori să precizez că în timpul activității noastre la prima clinică pentru copii a DFNsP din Bratislava, am capturat un total de 32 de copii cu JSLE cu vârste cuprinse între 0-19 ani, după cum se poate vedea în Graficul nr. 1. Din acest număr, 25 erau fete și 7 erau băieți. Am inclus, de asemenea, 3 copii (1 fată și 2 băieți) de etnie romă din 2 căsătorii consanguine cu deficit de complement C1q. Era sindrom asemănător lupusului, t. j. Boală asemănătoare LES în cursul clinic cu anomalii imunologice.

Mecanisme imune patologice nu numai ale imunității celulare specifice, cum ar fi dezechilibrele sistemului celulelor T și B cu supraproducție de imunoglobuline de către celulele B și reglarea insuficientă a celulelor T, ci și implicarea imunității umorale nespecifice (complement și componentele sale), sunt responsabili pentru activitatea bolii clinice. Anomaliile sistemului imunitar cauzează un răspuns inadecvat atunci când celulele T relevante (limfocitele T) nu recunosc propriul material al organismului și răspund la acesta prin producerea de autoanticorpi prin intermediul celulelor B (limfocite B). Se formează imunocomplexe, care sunt depozitate în vasele de sânge, care la rândul lor provoacă leziuni ale organelor sau sistemelor individuale. Histopatologic, aceasta corespunde vasculitei cu celelalte detalii ale acesteia.

Tablou clinic

Deoarece LES este o boală multisistemică, nu omite inima, plămânii, ficatul, SNC sau chiar sistemul hematopoietic. Inima este adesea un organ afectat în timpul LES. Se poate manifesta ca miocardită sau pericardită exudativă, care amenință pacientul cu tamponare cardiacă, care poate fi fatală. Se poate manifesta chiar și fără prodromuri semnificative. Coronarita poate fi o constatare serioasă. Se poate manifesta prin dureri toracice. În plămâni, LES se poate manifesta ca pneumonită (rar), mai des pleurită exudativă cu dureri toracice la respirație. Implicarea ficatului se reflectă mai mult în pozitivitatea așa-numitelor teste ale funcției hepatice, rareori mai severe. Implicarea semnificativă a SNC în LES este semnificativă, care poate apărea chiar și cu o durată scurtă a bolii cu activitate ridicată și poate fi fatală. Se observă convulsii, dezorientare, tulburări de personalitate sau psihosindrom organic. În același timp, această dizabilitate este adesea însoțită de temperaturi ridicate. Varietatea tuturor manifestărilor menționate în LES poate să nu fie aceeași sau în aceeași secvență la toți pacienții - este foarte individuală, variabilă la un pacient dat și am putea să o comparăm cu modificările imaginilor din caleidoscop.

Constatări de laborator la JSLE

În imaginea de laborator detectăm modificări ale parametrilor și funcției organelor individuale - o constatare pozitivă a urinei în ceea ce privește proteinuria, eritrocituria, detectăm deteriorarea funcției renale din examinarea filtrării glomerulare, creatininei, ureei etc., afectarea pulmonară poate fi detectată prin X- examen cu raze sau cu ultrasunete. Este mai dificil să confirmați bolile de inimă, care necesită un ECG, radiografie și examen sonocardiografic, desigur, în mod repetat. Examinarea așa-numitelor testele hepatice ne informează despre implicarea ficatului în boala de bază. Implicarea SNC este cea mai dificil de confirmat; Reflecția de laborator a sistemului hematopoietic nu este confirmată doar de leucopenie, trombocitopenie, ci și de anemie (pancitopenie). În plus, producția de autoanticorpi către elemente sanguine (eritrocite) poate declanșa anemie hemolitică autoimună care pune viața în pericol (AIHA). Modificările rezultatelor de laborator de bază, precum și sedimentarea eritrocitelor (FW), CRP, nivelurile de imunoglobuline, în special clasa IgG, inclusiv autoanticorpii, sunt importante și ne informează despre activitatea bolii într-o anumită perioadă de timp. Monitorizarea longitudinală ne informează despre eficacitatea tratamentului.

Pozitivitatea anticorpilor anti-nucleari este un marker de susținere și necesar clar în LES, și anume nivelul anti ADN ds (anticorp anti-nuclear împotriva ADN-ului nativ), anti DNP (anti deoxiribonucleoproteină) și anti Sm (autoanticorp caracteristic LES). Cu pozitivitate ANA, autoanticorpii anti-nucleari sunt în general mari în titruri, dar pot apărea ocazional la titruri neinvazive la persoanele sănătoase. Acești autoanticorpi individuali au specificitate și sensibilitate diferite, iar o corelație cu constatarea clinică este întotdeauna necesară în evaluarea lor. Autoanticorpii din complexul ENA (antigen nuclear extractibil), la care sunt incluși anti-Ro, anti-La, anti-RNP și alții, pot diferenția acum mai fin bolile individuale ale țesutului conjunctiv sistemic, cum ar fi sindromul Sjögren, dermatomiozita, sclerodermia sistemică și asemenea.

LES cu autoanticorpi anti-Ro și anti-La pozitivi la femei poate afecta în mod semnificativ sarcina, deoarece fătul riscă să se dezvolte, sarcina se termină adesea prematur, moartea fetală poate apărea intrauterin sau nou-născutul poate avea cea mai gravă consecință a afectării cardiace prin bloc cardiac congenital complet, care necesită implantarea unui stimulator cardiac în primele zile de viață (Figura 5). În acest caz vorbim despre lupus neonatal. În mod similar, prezența anticorpilor antifosfolipidici poate provoca probleme majore în timpul sarcinii.

Autoanticorpi de tip ANCȘi (împotriva componentelor citoplasmei granulocitelor) - pANCA și cANCA - sunt rareori pozitive în LES, sunt importante în vasculita sistemică, cum ar fi poliarterita idiopatică sau poliangiita granulomatoasă (fosta granulomatoză a lui Wegener). Nu în ultimul rând, determinăm și anticorpii anti-cardiolipină ACLA în LES), deoarece aceștia ne informează despre posibila asociere a LES cu așa-numitele sindromul antifosfolipidic. Acestea includ anticorpii proprietari anti-cardiolipină, anti-beta-2-glicoproteina 1 și anticoagulanții lupusului.

Acestea au fost ajustate în mod repetat pentru diagnosticarea corectă a LES criterii de diagnostic, care iau în considerare prezența unor importante descoperiri clinice, de laborator și imunologice (OMS, Asociația Americană Reumatologică).

Diagnosticul diferențial al JSLE

ÎN diagnostic diferentiat JSLE trebuie mai întâi să distingem forma sistemică a artritei idiopatice juvenile (forma lui Still - cu leucocitoză, temperaturi ridicate, artrită, manifestări ale organelor și erupții cutanate), apoi sindromul Sjögren, care are un profil similar de autoanticorpi (ANA, anti Ro, anti La) FW și așa-numita clinică sindromul sicca - ochi uscați și mucoase uscate - cu implicarea altor sisteme. Alte boli cu afectare a rinichilor, inimii, plămânilor, pielii, SNC etc. trebuie, de asemenea, diferențiate diferențial.

Tratament

Tratament LES sau JSLE nu este cauzal, deoarece nu cunoaștem cauza bolii. Antimalaricele în combinație cu corticoizi, a căror doză depinde de activitatea bolii, s-au dovedit a fi cele mai eficiente. Terapia imunosupresoare este administrată pentru a suprima anomaliile imunologice. Medicamentele mai noi sunt produse biologice care sunt deja direcționate direct împotriva celulelor specifice (limfocite T și B) sau împotriva componentelor moleculare individuale care participă la procesele imunopatologice (citokine etc.).

Din 2012, criteriile de clasificare SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinic) au fost utilizate pentru diagnosticarea LES. Contrar criteriilor din 1982 ale Colegiului American de Reumatologie (ACR), acestea sunt revizuite și au caracteristici clinice și imunologice mai detaliate pentru simptomele individuale ale bolii, în care cea mai frecventă corelație cu un autoanticorp dat. Criteriile sunt mai sensibile, dar mai puțin specifice. Nu au fost elaborate criterii speciale pentru diagnosticul JSLE.

Rezultatele clinice pot fi delimitate după cum urmează.

  1. Lupus cutanat acut, lupus cutanat subacut cu constatare imunologică a pozitivității ANA într-un titru mai mare decât în ​​mod normal.
  2. Lupus cutanat cronic în constatări imunologice cu pozitivitate a ADN anti ds în titru mai mare decât în ​​mod normal.
  3. Ulcerații orale - imunologic în prezența anticorpilor anti Sm (ENA).
  4. Alopecie (nereglementată) cu anticorpi antifosfolipidici precum anticoagulantul lupic, teste de falsă pozitivitate pentru lue, anticorpi anticardiolipină (ACLA) și anti-beta-2-glicoproteină 1.
  5. Sinovită cu umflare a 2 sau mai multe articulații în corelație imunologică cu niveluri scăzute de complement (C3, C4, CH50).
  6. Serozita cu afectare pulmonară (pleurezie exudativă, fluidotorax), cu afectare cardiacă (pericardită exudativă, frecare murmur pericardic, semne de pericardită pe ECG), imunologic cu test pozitiv Coombs pozitiv în absența anemiei hemolitice.
  7. Manifestări ale rinichilor - proteinurie, eritrociturie.
  8. Manifestări neurologice - convulsii, psihoză, mononeurită multiplexă.
  9. Anemie hemolitică.
  10. Leucopenie mai mică de 4.000/mm 3, limfopenie mai mică de 1.000/mm 3 - detectată cel puțin o dată.
  11. Trombocitopenie mai mică de 1 000/mm 3 - detectată cel puțin o dată.

Un pacient are LES dacă îndeplinește 4 dintre criteriile clinice și imunologice de mai sus și alte boli care pot avea simptome similare, cum ar fi leucopenia, trombocitopenia etc., trebuie excluse din evaluare.

Concluzie

Prognoza Boala este mai favorabilă, dar imprevizibilă pentru pacientul de azi decât în ​​trecut, când pacienții trăiau până la 5 ani. Depinde de severitatea și amploarea implicării organelor individuale. Orice infecție, în special virală, poate induce reactivarea LES, iar septicemia poate chiar pune capăt vieții unui pacient. Fiecare comorbiditate înrăutățește prognosticul LES atât la adulți, cât și la copii.