Femeile reprezintă 55% din populația lumii, iar acest procent va crește în următoarele trei decenii. În UE, femeile reprezintă mai mult de 50% din populația din fiecare țară. Europa are, de asemenea, cea mai mare proporție de femei în vârstă din lume. Pentru 2 bărbați cu vârste cuprinse între 65 și 79 de ani, există 3 femei, iar numărul femeilor cu vârsta peste 80 de ani este dublu. Perioadele de perimenopauză și postmenopauză aduc acestor femei multe dificultăți subiective neplăcute, dar și riscuri pentru sănătate și o probabilitate mai mare de boli grave.
Perimenopauză, postmenopauză
În secolul XX, speranța de viață a unei femei s-a dublat. Cu toate acestea, această creștere semnificativă a vârstei nu a avut niciun efect asupra duratei perioadei de reproducere. Vârsta menopauzei a rămas neschimbată, rezultând într-o parte din ce în ce mai mare din viața femeilor pe care le vor supraviețui în perioada post-menopauză. Femeia actuală supraviețuiește în medie aproximativ o treime din viața ei în perioada postmenopauză.
Vârsta medie a menopauzei este surprinzător de foarte stabilă și este influențată de foarte puțini factori. Vârsta medie la care femeile experimentează acum menopauză este de aproximativ 51 de ani. Există mulți factori care influențează schimbarea apariției menopauzei, dar, în orice caz, efectul lor demonstrabil este de aproximativ unu până la doi ani.
Semne clinice ale deficitului de estrogen
Simptomele vasomotorii sunt un simptom clasic al perioadei perimenopauzale. Studiul lor este complicat de o mare variabilitate în apariția dificultăților, frecvenței, duratei și mai ales în natura manifestării. Există, de asemenea, multe diferențe geografice. Baza dificultăților vasomotorii sunt în principal modificările cardiovasculare și termoreglatorii. Etiologia exactă nu este încă cunoscută. Tulburările menstruale sunt cel mai frecvent și, de asemenea, primul simptom al menopauzei iminente. Debutul ciclurilor menstruale neregulate este în majoritatea cazurilor începutul perioadei perimenopauzale. Principala cauză a neregulii este apariția frecventă a unei tulburări de durată a fazei foliculare, a insuficienței fazei luteale sau a anovulației. Pe lângă nereguli, intensitatea sângerărilor menstruale crește odată cu înaintarea în vârstă. Se consideră că sângerarea durează mai mult de 7 zile, ducând la pierderi de sânge de peste 80 ml. În circumstanțe fiziologice, pierderea medie de sânge în timpul menstruației este de 20-30 ml și cele mai mari pierderi apar în primele două zile de sângerare.
Printre consecințele organice și metabolice ale deficitului de estrogen se numără atrofia vulvovaginală, când are loc atrofierea mucoasei vaginale prin reducerea cantității de colagen din stratul submucos și capacitatea ligamentului de susținere de a lega apa. Cantitatea este redusă și compoziția secreției vaginale se modifică, prin urmare există și leziuni mai ușoare ale peretelui vaginal. Pe măsură ce producția de acid lactic scade, pH-ul mediului vaginal crește și vaginul este colonizat de microorganisme fecale. Rezultatul este episoadele inflamatorii mai frecvente, care pot fi verificate prin examinarea microbiologică a secrețiilor vaginale.
Modificările atrofice afectează și sistemul excretor, rezultând o incidență mai mare a problemelor urologice, în special cu o incidență crescută a infecțiilor tractului urinar. Modificările atrofice ale uroteliului, reducerea fluxului sanguin către ligamentul submucos, sensibilitatea scăzută a receptorilor alfa-adrenergici ai vezicii urinare, dar mai ales colonizarea vaginului de către microorganismele patogene predispune femeile aflate în postmenopauză la infecții recurente.
Cea mai frecventă cauză de deces la femei este boala cardiovasculară. Incidența acestor boli la diferite grupe de vârstă are o dezvoltare diferită la ambele sexe. Incidența la femei crește în deceniul al cincilea de viață și este egală cu cea a bărbaților până în jurul vârstei de 70 de ani. În timp ce la bărbați boala cardiovasculară a fost cauza morții de la vârsta de 35 de ani, la femei nu este până la vârsta de 60 de ani. Aceste date epidemiologice sugerează absența unui factor de protecție sau, dimpotrivă, prezența unui nou factor de risc. Acest factor de risc ar putea fi scăderea producției de steroizi post-menopauză.
Efectul estrogenilor asupra metabolismului lipidic este complex. Concentrațiile plasmatice de lipide sunt factori de risc importanți care influențează riscul bolilor cardiovasculare. După menopauză, putem observa o creștere a concentrației de colesterol total, triacilgliceroli, LDL-colesterol și, dimpotrivă, o scădere a concentrației de HDL-colesterol. Estrogenii cresc numărul receptorilor LDL-colesterol pe hepatocite, promovând astfel catabolismul și excreția acestuia. În același timp, reduc prezența receptorilor HDL-colesterol și reduc activitatea lipazei hepatice.
Un efect important demonstrabil al estrogenilor este efectul asupra endoteliului și asupra mușchiului neted al peretelui vascular. Estrogenii au efecte vasodilatatoare asupra vaselor periferice, arterelor coronare și chiar vaselor aterosclerotice. Estrogenii au capacitatea de a afecta activitatea enzimelor lizozomale din celulele miocardice, de a crește depozitele de glicogen și, în special, de a modifica sensibilitatea acestor celule la stimulii autonomi. Datorită efectului lor direct asupra miocardului și a sistemului vascular, estrogenii pot modula ritmul cardiac și tensiunea arterială.
Efectul benefic al estrogenilor asupra insulinei poate contribui, de asemenea, la reducerea riscului cardiovascular. Deși nu există modificări bruște ale metabolismului zahărului în timpul postmenopauzei, deficitul de estrogen reduce secreția de insulină în pancreas.
Nu în ultimul rând, perioada postmenopauză are și un efect asupra calității masei osoase. Scăderea producției de estrogen accelerează pierderea acestuia la orice vârstă datorită predominanței proceselor de resorbție față de noile procese de producție. Receptorii estrogeni au fost detectați la osteoblaste, dar și la alte celule ale măduvei osoase - în aceste celule, citokinele, în special interleukina-1 și interleukina-6, sunt din ce în ce mai sintetizate în aceste celule. În același timp, deficitul de estrogen promovează excreția de calciu în urină și reduce absorbția acestuia de către mucoasa intestinală. Osteoporoza este definită ca pierderea absolută a masei osoase însoțită de o tulburare a structurii osoase și un risc crescut de fracturi. Diagnosticul se bazează pe examinarea densitometrică și excluderea a mai multor alte cauze posibile (de exemplu, artrita reumatoidă, mielomul, sindromul Cushing).
Receptorii estrogeni s-au găsit și în multe zone ale SNC, unde estrogenii și androgenii joacă un rol important în modularea activității SNC. În special, se așteaptă un rol neuroprotector semnificativ.
Posibilități de diagnostic în perimenopauză și postmenopauză
Cheia evidenței de laborator a perimenopauzei până la postmenopauză este posibilitatea examinării nivelurilor serice de gonadotropine (FSH, LH), estrogen sau alți steroizi și metaboliții acestora (testosteron, progesteron, DHEA-S, 17-OH progesteron). În diagnosticul diferențial al tulburărilor vasomotorii, este necesar să ne gândim la examinarea glandei tiroide în cooperare cu un endocrinolog. Posibilitatea de a determina nivelurile de TSH și T4 gratuit poate fi ghidul nostru.
Incidența crescută a atrofiei vulvovaginale cu absența homeostaziei vaginale pe deplin funcționale aduce, de asemenea, un risc crescut de boli inflamatorii ale tractului urogenital. În acest sens, criteriul de diagnostic pentru alegerea corectă a tratamentului este, în special, examinarea microbiologică a tipului de cultivare a tamponului vaginal sau examinarea sedimentului urinar și a culturii de urină.
Când monitorizați femeile care iau terapie de substituție hormonală, este necesar să vă gândiți la posibilele sale efecte secundare. Examinarea înainte de tratament și la intervale anuale ulterioare trebuie să includă un examen ginecologic cuprinzător, măsurarea tensiunii arteriale și, la pacienții cu antecedente de hepatopatie, o examinare a funcției hepatice.
Examinarea markerilor de remodelare osoasă este utilizată pentru a determina rata de remodelare osoasă și pentru a controla efectul terapiei de substituție.
Examenul mamografic este o metodă care s-a dovedit a reduce mortalitatea prin cancer de sân. În cazul unei descoperiri suspectate de densitate crescută, este necesar să procedați în cooperare cu un mamolog pentru diagnosticarea ulterioară a biopsiei. Examenul oncomarker (CA 15-3, CEA) poate fi utilizat pentru a monitoriza dezvoltarea patologiei mamare.
Disponibilitatea examenelor oncomarker, în special CA 125, este, de asemenea, crucială în ginecologie în ceea ce privește monitorizarea femeilor care utilizează HRT în ceea ce privește screening-ul sonografic al organelor genitale interne. Examinarea USG cu fiabilitate ridicată diagnostică procesele patologice în ovare, endometru, miometru, inclusiv procese maligne.
De asemenea, este posibil să se documenteze foarte precis în laborator efectul menționat mai sus al hipoestrismului asupra metabolismului lipidelor și glucidelor.
Posibilități de terapie a simptomelor adverse ale perimenopauzei și postmenopauzei
Modalitatea de bază a tratamentului este utilizarea terapiei de substituție hormonală folosind estrogeni naturali și sintetici. O varietate de progestativi sunt utilizați în preparatele combinate. Tratamentul de substituție utilizează în prezent mai multe căi de administrare. În plus față de forma orală, se utilizează și administrarea transdermică sub formă de plasturi sau geluri sau aplicare vaginală sau intramusculară. În ciuda gamei largi de efecte benefice ale HRT, este necesar să vă gândiți la efectele secundare atunci când le indicați. Acestea includ, de exemplu, un risc crescut de cancer mamar, cancer endometrial și boală tromboembolică. Contraindicațiile absolute pentru tratamentul HRT sunt:
boală hepatică acută,
tromboflebită acută sau eveniment tromboembolic,
Contraindicațiile relative includ:
antecedente de cancer mamar,
antecedente de cancer endometrial,
antecedente de boală tromboembolică.
Modulatorii naturali selectivi ai receptorilor de estrogen sunt considerați fitoestrogeni găsiți la unele plante. Cu toate acestea, în comparație cu estrogenii naturali sau sintetici, aceștia au o afinitate mult mai mică pentru receptor și un efect estrogen mai slab. Efectul anticarcinogen al fitoestrogenilor este de așteptat în special în legătură cu incidența scăzută a cancerului de sân la femeile asiatice a căror dietă este bogată în fitoestrogeni din soia. Cu toate acestea, se așteaptă ca acestea să aibă un efect evident, în principal datorită consumului pe termen lung, dat fiind că majoritatea oamenilor asiatici au produsele din soia din meniuri încă din copilărie. În plus, fitoestrogenii au efecte antioxidante puternice, protejând astfel ADN-ul de daunele oxidative.
Terapia de substituție hormonală este tratamentul cauzal al tuturor afecțiunilor asociate cu deficit de estrogen. Sindromul cu deficit de estrogen se manifestă în toate țesuturile corpului feminin care conțin receptori de estrogen.
Concluzie
Unii oameni nici măcar nu consideră menopauză ca o boală, ci o consideră ca un fel de divizare sau etapă în viața unei femei, a cărei evoluție se manifestă clinic ca o boală. În această perioadă - în jurul deceniilor a patra și a cincea a vieții unei femei - apar diferite dificultăți, de la o scădere a prospețimii mentale, tulburări de comportament la deteriorarea calității unghiilor și a pielii sau alte boli precum hipertensiunea arterială, osteoporoză, diabet și mai frecvente inflamația genitală.și căile urinare. Unele femei experimentează această perioadă cu dificultăți subiective mici, dar treizeci până la patruzeci la sută dintre femei au nevoie deja de tratament. Pentru indicarea corectă a acestuia, este necesar un diagnostic foarte precis și obiectiv, bazat în principal pe posibilitatea examinării de laborator a parametrilor endocrini, a parametrilor metabolismului lipidelor și carbohidraților, a mediului intern și, în cele mai severe cazuri, a monitorizării dinamicii oncomarkerului.
Ca în orice domeniu al medicinei, prevenirea este cel mai important lucru în ginecologie. Mai ales în perioada post-menopauză, când incidența patologiilor genitale și mamare este în creștere. Din acest punct de vedere, este esențială disponibilitatea diagnosticelor ultrasonografice de înaltă calitate, un laborator oncocitologic certificat, densitometria și mamografia.