Mituri și fapte despre COVID-19: Diagnosticul și credibilitatea acestuia
Metodele de diagnostic adecvate sunt esențiale pentru diagnosticarea corectă a COVID-19, precum și pentru măsuri epidemiologice adecvate. Această nouă boală afectează cel mai adesea sistemul respirator uman, astfel încât, în practică, întâlnim în principal simptome ale infecțiilor respiratorii, cum ar fi tuse sau probleme de respirație. Metodele de imagistică, fie că sunt radiografii toracice de rutină sau scanare CT, pot prezenta modificări inflamatorii atipice în plămâni, dar acestea nu sunt patognomice pentru COVID-19. În limba slovacă, acest lucru înseamnă că diagnosticul nu poate fi pus doar pe baza unei constatări pe plămâni, deși imaginea poate trezi suspiciuni puternice. Determinăm diagnosticul definitiv numai pe baza dovezilor prezenței virusului SARS-CoV-2, așa-numitul Un "nou" coronavirus care provoacă COVID-19. Ce teste sunt implicate și cât de exacte sunt acestea?
Diagnosticul în infectologie
Să începem în general. În infectologie, pentru a face un diagnostic definitiv al oricărei boli infecțioase, este important să se demonstreze prezența agentului patogen. Metodele existente pot fi împărțite în două grupuri mari - fie dovezi directe, fie dovezi indirecte.
În primul caz, să dovedim prezența bacteriei, a virusului, a ciupercii sau a parazitului în corpul uman. În cazul paraziților vizibili cu ochiul liber, ca și în cazul viermilor, este de obicei suficientă colectarea adecvată a materialului sau examinarea endoscopică (de exemplu, colonoscopia - examinarea intestinului gros, care arată prezența viermilor sau teniei).
Este mai rău în cazul monștrilor microscopici pe care nu îi putem vedea cu ochiul liber. Din nou, este important să colectați materialul adecvat - indiferent dacă urină, secreția tractului respirator inferior, tampon de plăgi, colectarea scaunului sau lichid cefalorahidian. În cazul unei boli bacteriene, de obicei atunci când sunt examinate cu un microscop cu lumină convențional, găsim celule bacteriene după procesarea corespunzătoare a materialului. În acest fel putem diagnostica și infecții fungice, de ex. candidoză frecventă (apropo, acesta este principalul motiv pentru care afirmația șarlatanului despre ciuperca candida ca agent cauzator al cancerului este o prostie totală - am vedea-o în carnea tumorii cu o simplă examinare la microscop).
Problema apare cu infecțiile virale, deoarece virusurile sunt atât de mici încât nu le vedem nici măcar atunci când sunt examinate cu microscopul cu lumină. Dovezile directe pentru viruși constau în găsirea informațiilor lor genetice în ADN sau ARN - în funcție de virus. Putem face acest lucru printr-o metodă numită reacție în lanț a polimerazei (PCR).
Esența metodei este multiplicarea informațiilor genetice în eșantionul colectat, ceea ce face posibilă identificarea tipului de informații genetice din materialul colectat. Seamănă cu identificarea pe baza amprentelor digitale scanate - ADN-ul sau ARN-ul găsit este atribuit virusului, la fel ca noi să atribuim o amprentă unui suspect de autor. Apropo, biochimistul Kary Mullis a câștigat Premiul Nobel din 1993 pentru invenția sa de PCR.
Diagnosticul indirect nu are ca scop dovedirea prezenței agentului patogen în sine, ci modificările care apar ca urmare a prezenței acestuia. Este în principal dovada unor anticorpi specifici pe care sistemul nostru imunitar începe să îi producă atunci când întâlnește o bacterie, un virus sau alt microb. Potrivit subtipului, putem determina adesea - dar nu întotdeauna - dacă este o infecție acută sau doar o afecțiune după o infecție în trecut. Sună simplu, dar uneori interpretarea este foarte dificilă. De exemplu, în hepatita infecțioasă B, distingem mai multe tipuri de anticorpi și este foarte important să știm ce înseamnă astfel încât să putem distinge nu numai hepatita acută de hepatita cronică, ci și să evaluăm cursul tratamentului sau chiar doar să evaluăm eficacitatea producției de anticorpi după vaccinare. Cu hepatita virală C, este practic imposibil să se determine dacă infecția este depășită sau acută numai pe baza anticorpilor.
Sensibilitate și specificitate
Ultimele două concepte înainte de a începe coronavirusul.
Fiabilitatea unei anumite metode de diagnostic este spusă de:
sensibilitate - sau chiar „sensibilitate”, capacitatea de a detecta boala. Imaginați-vă un pacient cu o formație pulmonară bolnavă. Dacă sensibilitatea este de 100%, înseamnă că examinarea la fiecare pacient va confirma modificările plămânilor. Dacă sensibilitatea este de 50%, testul va confirma modificările plămânilor la doar jumătate dintre pacienți. În a doua jumătate, examinarea determină în mod incorect că plămânii sunt „curați” și nu prezintă modificări.
specificitate - capacitatea de a determina un diagnostic specific. Din nou, imaginați-vă un pacient cu o formație pulmonară bolnavă. Dacă testul este 100% specific, fiecare pacient va găsi cine are cancer și cine mai are modificări benigne în plămâni. Dacă specificitatea este de 50%, examinarea va determina că jumătate dintre pacienții cu cancer sunt benigni. Astfel, la jumătate dintre pacienți, cancerul va fi exclus incorect.
Rezultă că, cu cât sensibilitatea și specificitatea metodei de diagnostic sunt mai mari, cu atât este mai precisă.
Coronavirus și diagnosticare directă
Standardul de aur pentru detectarea virusului SARS-CoV-2 este metoda PCR (în mod specific qRT-PCR). Nu există deloc nimic 100% în medicină și diagnosticare. Există riscul unor rezultate fals pozitive, precum și rezultate fals negative. În limba slovacă, aceasta înseamnă că o persoană sănătoasă va fi etichetată ca fiind bolnavă sau, dimpotrivă, cineva care are o infecție va fi etichetată ca fiind sănătoasă.
Acest fenomen nu este doar apanajul COVID-19. Medicii întâmpină rezultate neclare sau false în mai multe boli - un capitol separat este probabil boala Lyme, când diferite afecțiuni inflamatorii din organism pot distorsiona rezultatul diagnosticului.
Comparația mai sus menționată a metodei PCR pentru identificarea amprentelor indică, de asemenea, exactitatea examinării. Dacă informațiile genetice ale virusului sunt prezente în materialul recoltat, PCR le va găsi. O constatare falsă negativă poate apărea în cazul materialelor necorespunzătoare. Cel mai adesea, un tampon se face din gât sau nas. Eroarea poate apărea cu o tehnică de tamponare incorectă sau, pe scurt, într-o situație în care pacientul are SARS-CoV-2 în corp, dar nu în gât sau nas.
Un alt factor este depozitarea corectă a materialului colectat și transportul. Nu toate spitalele sunt echipate cu un laborator capabil să detecteze noul coronavirus. La începutul pandemiei, Slovacia a trebuit să trimită mostre în străinătate.
O analiză sistematică recentă a evaluat rezultatele testelor repetate la 957 pacienți negativi și a concluzionat că testul a dat rezultate fals negative în 2-29% din cazuri. Aceasta corespunde unei sensibilități între 71-98%. (1) Rezultă din cele de mai sus că un rezultat pozitiv al testului PCR are o valoare informativă mai mare decât un rezultat negativ. Prin urmare, chiar dacă testul PCR este negativ, dar COVID-19 este încă suspectat, testul trebuie repetat și nu se bazează pe un singur rezultat.
Studiile actuale indică o specificitate a testării PCR de 95%. (2) Situația variază de la țară la țară, testele PCR nefiind la fel de fiabile peste tot. Studiul american a comparat nouă teste PCR - în SUA, China, Germania și Hong Kong. Deși toți sunt capabili să detecteze prezența SARS-CoV-2, fiabilitatea acestor teste a variat în funcție de metoda de procesare a materialului.
Coronavirus și diagnosticare indirectă
O altă posibilitate pentru diagnosticarea unei infecții este, așa cum s-a menționat mai sus, dovezi indirecte, care vizează detectarea substanțelor specifice din organism care apar ca urmare a infecției. Virusul atacă corpul, imunitatea începe să lupte. Dacă este de succes nu este sigur, totuși, un subset de celule albe din sânge va începe să producă anticorpi. Cum aceste proteine circulante pot ucide virusul?
De fapt, nu-l omoară. Anticorpul se leagă de acele părți ale virusului care sunt importante pentru intrarea în celula umană. Acest lucru îl neutralizează de fapt și virusul rămâne în spațiul extracelular, unde nu se poate reproduce. În același timp, prin atașarea la acesta, acesta îl marchează și sistemul nostru imunitar trimite celule albe din sânge care îl distrug. Virusul marcat este pentru celulele albe din sânge ca o lumină intermitentă în întuneric.
Deoarece diferiți viruși și bacterii au suprafețe diferite, sistemul imunitar trebuie să producă anticorpi diferiți pentru diferite infecții. Dacă putem detecta prezența unui anticorp îndreptat către un agent patogen specific, știm că sistemul nostru imunitar l-a întâlnit deja. În același timp, testarea anticorpilor necesită cunoașterea compoziției exacte a particulei de virus pentru a ști ce anticorpi trebuie căutați.
SARS-CoV-2 aparține grupului de coronavirusuri, care sunt cauze frecvente ale răcelii comune. Așadar, majoritatea oamenilor au contractat deja niște coronavirus. Virușii înrudiți sunt similari între ei (la urma urmei, se află în același grup) și, prin urmare, există riscul unei „reacții încrucișate” la testarea anticorpilor. Cu alte cuvinte, testul poate arăta COVID-19, chiar dacă pacientul a fost infectat doar cu un alt coronavirus comun. Prin urmare, se caută o moleculă de virus specifică pentru SARS-CoV-2.
Interesant, până în prezent, se pare că un candidat adecvat este o proteină spike structurală. Este foarte specifică, dar nici reactivitatea încrucișată nu este exclusă.
Iată deci câțiva factori care afectează rezultatul testului. În testele de laborator, avem un grad ridicat de certitudine asupra rezultatului corect. Există riscul de fals pozitivitate, în special pentru „teste de viteză”, care pot fi achiziționate și online.
Încă nu este clar dacă prezența anticorpilor indică rezistență la boală pentru o persoană care a depășit COVID-19. Nu avem suficiente date pentru a susține dacă și pentru cât timp acești pacienți sunt imuni. Pe baza constatărilor anterioare, precum și a experienței anterioare cu SARS și MERS, se estimează că se dezvoltă cel puțin o imunitate parțială și durează aproximativ trei ani. (4)
Testele actuale pentru anticorpii anti-COVID-19 arată sensibilitate ridicată (până la aproape 100%) și specificitate (până la 99,8%). (5, 6) Cu toate acestea, rezultatele sunt afectate de momentul testării - de ex. în primele 7 zile de infecție, sensibilitatea testării anticorpilor prin ELISA sa dovedit a fi sub 30%. Aceasta înseamnă că peste 70% dintre pacienții cu COVID-19 ar fi trecut cu vederea. Sensibilitatea crește odată cu durata bolii, ajungând la peste 94% după a treia săptămână. (7)
Deci, aceste teste sunt fiabile sau nu?
Falsă negativitate, falsă pozitivitate. Se pare că nu suntem prea siguri dacă rezultatele testelor sunt fiabile. Putem pune la îndoială toate rezultatele negative?
Buna intrebare. De fapt, baza unui diagnostic corect este alegerea corectă a pacienților. Indicăm examinarea pe baza probabilității pre-test a bolii. Diferența este dacă pacientul este asimptomatic și din Slovacia sau tușește și provine din SUA, unde pandemia se dezlănțuie pe scară largă. De asemenea, aplicăm probabilitatea pre-test în alte examinări în medicină - de ex. în indicația examenului de cateter cardiac. Nu orice durere toracică înseamnă un atac de cord. Dacă am ignora probabilitatea pre-test, atunci tânăra generație cu vârsta sub treizeci de ani, care suferă în mod normal de scolioză, ar sta în mod regulat în cardiologie.
Prevalența, adică apariția bolii, este necesară și pentru selectarea corectă a pacienților. În țările în care incidența este scăzută, cum ar fi în Slovacia, nu este necesar să se testeze fiecare pacient care vine, să zicem, pentru o examinare a ochilor. Cu toate acestea, dacă este o persoană în vârstă dintr-un azil de bătrâni unde a apărut virusul, este adecvat să-l testați. Desigur, aceasta este o explicație simplificată a problemei, iar decizia finală depinde de mai multe detalii profesionale, precum și de decizia epidemiologilor. Cu cât prevalența este mai mare, cu atât este mai mare valoarea predictivă a rezultatului PCR.
Ca și în cazul diagnosticului direct, probabilitatea pre-test a bolii, care determină apariția COVID-19 într-o populație, joacă un rol în detectarea anticorpilor. La o incidență scăzută, pot exista până la 6% teste fals pozitive.
Concluzie
Problema diagnosticului COVID-19 este mult mai complicată și, dacă am dori să ne ocupăm de el în detaliu, majoritatea cititorilor s-ar plictisi probabil pe ambele părți. Este important să ne dăm seama că avem teste relativ fiabile, care, totuși, nu sunt fără erori și a căror utilizare trebuie indicată corect. Deoarece mai multe țări își creează propriile truse de testare, fiabilitatea diagnosticului poate varia de la o țară la alta.
Am reușit să vă aducem acest articol datorită sprijinului oferit de Patreone. O contribuție simbolică ne va ajuta, de asemenea, să publicăm mai multe articole de calitate.