• Milano SEMAN
  • Suntem expuși riscului de infecții cu holeră?
  • Lek Obz, 60, 2011, nr. 1, p. 36 - 39

REZUMAT
Holera este o infecție intestinală severă de natură pandemică. Ea domină în Africa, mai multe țări asiatice și americane și, ca boală importată, ajunge în Europa în fiecare an. Va rămâne o boală a erei noastre, deoarece nu reușește să elimine condițiile care o provoacă. Schimbările climatice globale de pe planeta noastră o ajută să se extindă. Amenință să fie una dintre cele mai grave boli infecțioase ale omenirii în viitorul apropiat și nu va scăpa de latitudinile noastre. Agentul etiologic Vibrio cholerae se găsește și în cursurile de apă mai mari din Slovacia. Astfel, există o amenințare potențială pentru populația noastră „din exterior” și din „interior”, nu numai cu infecția clasică cu holeră, ci și cu varianta „mai moale (non-colerică)”. Biotehnologiile moderne actuale bazate pe strategia de construire a vaccinurilor subcelulare pe baza principalelor componente imunogene ale celulei V. cholerae ar putea contribui la acest ideal.
Cuvinte cheie: holera - Vibrio cholerae - patogeneza holerei - terapia holerei - profilaxia holerei - vaccinul anticelulic subcelular.
Lek Obz, 60, 2011, nr. 1, p. 36 - 39

suntem

  • Milano SEMAN
  • Vom fi expuși amenințării holerei?
  • Lek Obz, 60, 2011, 1, p. 36 - 39

La începutul lunii octombrie În 2008, a avut loc la Barcelona, ​​Spania, un congres al Uniunii Internaționale pentru Conservarea Naturii și Resurselor Naturale (IUCN). De asemenea, a inclus informații de la Wildlife Conservation Society (WCS), care, împreună cu Organizația Mondială a Sănătății, a prezentat o listă cu 12 boli infecțioase al căror debut invaziv este așteptat în viitorul apropiat ca urmare a schimbărilor climatice (dar și a altor). Acestea vor provoca probleme grave de sănătate în multe părți ale planetei, inclusiv în țările dezvoltate. Consecințele extinderii acestor boli vor avea un impact semnificativ nu numai asupra sănătății populației umane, ci vor afecta și negativ economia mondială. Bolile virale includ gripa aviară, Ebola, febra Rift Valley și febra galbenă, iar bolile parazitare includ boala somnului, babezioza și paraziții intestinali. Printre infecțiile bacteriene sunt cunoscute boli precum ciuma și tuberculoza și, mai recent, borrelioza Lyme. Cu toate acestea, oarecum surprinzător, a apărut și holera printre ei (6, 20).

Astfel, holera este și rămâne o infecție intestinală gravă de natură pandemică. În prezent, domină în principal în țările africane (Fig. 1) sau apare imediat în locuri de cataclisme naturale (inundații, cutremure) sau sociale (conflicte de război, violență etnică) bruscă. Incidența crescândă a cazurilor importate în Europa poate duce, de asemenea, la epidemii pe continentul european. Răspândirea sa este contribuită de o populație în creștere, globalizarea economiei, migrația intensivă a oamenilor, în special mișcările de masă care apar în timpul turismului, rutelor comerciale sau războaielor. Eradicarea, adică eliminarea completă a holerei, este practic imposibilă în lumea de astăzi. Acest lucru se datorează faptului că agentul patogen este legat de factorul alimentar de bază, care este apa (1, 10). Oare amenință și holera populația noastră? Înainte de a răspunde la această întrebare, să vorbim mai multe despre această boală infecțioasă.

Holera este o infecție intestinală umană acută cauzată de două tulpini de Vibrio cholerae (Fig. 2). Tulpinile sunt denumite O1 și O139. Bacteria se caracterizează prin producerea unei exotoxine numite toxina holerei (mai rar holera). Toxina este responsabilă pentru o serie de manifestări clinice, dominate de diaree permanentă și deshidratare severă. O boală foarte similară poate fi cauzată de așa-numita holeră. vibrie non-holerică, care sunt tulpini ale serogrupului V. cholerae non-O1 (4, 5, 15).

  • Figura 1. Distribuția geografică a holerei. Zonele cu cea mai mare incidență a holerei din ultimul deceniu sunt mai marcate (http://www.umich.edu).
  • Figura 1. Distribuția geografică a holerei - indică zonele cu cea mai frecventă apariție a holerei în ultimul deceniu
  • Figura 2. Celulele Vibrio cholerae (http://jhyoung.myweb.uga.edu/Waterborne.html)
  • Figura 2. Celulele Vibrio cholerae

Holera ca boală nu este nimic nou sub soare și probabil a însoțit omenirea din timpuri imemoriale. Primele mențiuni scrise documentate despre aceasta apar în sanscrită în secolul al VI-lea. p.n.l. sub denumirea de visuchika și în bengaleză sub numele de ola-utha, care sunt termeni legați de o boală care seamănă în mod clar clinic cu holera. Patria bolii este considerată a fi subcontinentul indian, în special bazinul Ganges.

V. cholerae este puternic legată de mediul acvatic. Medicii greci Hipocrate (460 - 377 î.Hr.) și Galen (129-216 î.Hr.) menționează, de asemenea, holera în lucrarea lor. Documentele de arhivă și cronicile din Evul Mediu oferă multe mărturii despre puterea cu care a reușit să devasteze populații întregi. De la începutul secolului al XIX-lea, am documentat deja cu precizie șapte pandemii, adică epidemii de natură globală.

Interesant este faptul că, în timp ce primele șase au durat puțin peste două decenii, ultima dintre ele va „sărbători” a șaptea pandemie de aproape jumătate de secol de existență permanentă. A început în 1961 în Indonezia și este denumită și pandemia El Tor (conform biotipului care a provocat-o). În r. 1963 a lovit Bangladesh, în 1964 India și în 1966 Regiunea sudică a fostei Uniuni Sovietice. În anii 1970, a ajuns în Mediterana, Africa și insulele Pacificului. A atins „boom-ul” său în 1991, când în lume au fost descrise până la 506.798 de cazuri de holeră, care a fost în principal legată de erupția sa pe continentul american. Epicentrul holerei în Lumea Nouă (așa-numitul al doilea epicentr al holerei) a devenit coasta Pacificului din Peru (4, 9).

Astăzi, holera se află pe „agenda” în multe țări africane, precum și în epicentrul său în subcontinentul indian și în țările asiatice din apropiere. În r. În 1970, Weekly Epidemiological Record (45), corespondent săptămânal al Organizației Mondiale a Sănătății de la Geneva, a înregistrat și apariția holerei în Cehoslovacia. A apărut în Slovacia de est, în regiunea Zemplín, unde tulpinile de V. cholerae O1 au fost izolate de la 19 pacienți. Evenimentul a fost clasificat drept o epidemie minoră de holeră. Până în prezent, legătura sa cu a șaptea pandemie nu a fost documentată cu exactitate. Ar fi putut avea și un caracter autohton, care nu ar fi fost o particularitate în timpul celei de-a șaptea pandemii din lume. Autohtonismul în acest caz înseamnă că inițiatorii nu au fost tulpini pandemice, ci tulpini care apar la un anumit loc al epidemiei. Zemplín bogat în apă a fost destul de posibil (12).

Cu toate acestea, cazul Zemplín al holerei pe teritoriul nostru nu a fost singurul în ultimii ani. Deja inauntru În 1965, gastroenterita acută severă a apărut în echipa armatei din Nitra. A fost clasificată ca infecție non-colerară, deoarece a fost identificată ca V. cholerae non-O1. În iulie 1971, un bărbat a fost internat într-un spital din Nové Zámky, care avea toate semnele clinice evidente ale holerei. Cu toate acestea, nu a fost posibil să se diagnosticheze fără echivoc agentul cauzal ca V. cholerae O1, prin urmare cazul a fost închis ca o infecție cauzată de V. cholerae non-O1. În fosta Cehoslovacie, au existat sporadic alte cazuri, deși importate, de infecție cu holeră din Egipt, Thailanda și India. Un caz curios, dar instructiv, vine de la Havířov. În aprilie 2005, V. cholerae O1 a fost găsit în ferma piscicolă de acvariu a unui antreprenor care a importat pește exotic din Thailanda și Sri Lanka direct în apă de mare. Afectat de infecție în timpul manipulării apei contaminate (8, 11).

Vibratoarele patogene au un potențial virulent puternic, care este responsabil pentru manifestările clinice ale infecției vibratorii. Este reprezentat de o gamă relativ largă de factori de virulență. Acestea sunt diverse toxine care inițiază un mecanism patogen, care se încheie cu semne clinice ale infecției cu holeră. Cu toate acestea, tulpinile toxigene de V. cholerae sunt caracterizate prin producerea unei toxine holerice instabile termic (inactivare la 56 ° C). Este o enterotoxină, o toxină care se formează în interiorul celulei. Se compune din două subunități, fiecare dintre ele jucând un rol important în procesul de patogenie. Subunitatea A este responsabilă de activitatea toxinei, subunitatea B se leagă de un receptor specific de pe suprafața enterocitelor și asigură pătrunderea subunității A în celulă. Acest lucru activează apoi mecanismul care provoacă hipersecreția de apă și săruri din celulă. Există o perturbare a echilibrului electrolitic datorită deschiderii canalelor ionice (Na +/K +), adică o scurgere masivă de apă din corpul uman infectat cu bacilul holerei (2, 17).

Mai mulți factori sunt importanți pentru dezvoltarea procesului patogen, cum ar fi doza infecțioasă și pH-ul stomacului, cantitatea și tipul de alimente din stomac. Doza infecțioasă variază, dar este relativ mare, variind de la 106 la 108 celule de vibrație și depinde, de asemenea, de susceptibilitatea individuală a gazdei. PH-ul gastric, datorită valorilor sale scăzute, nu favorizează supraviețuirea vibrațiilor. Dacă pH-ul stomacului atinge o valoare mai mare până la neutră, doza infecțioasă poate fi redusă la doar 103 celule. Oamenii subnutriți și grupurile socio-economice inferioare sunt mult mai susceptibili la infecție (4).

Tabloul clinic al infecției cu holeră variază de la ușoară la fatală. Formele inaparente și ușoare ale bolii sunt mai frecvente decât formele severe tipice. Cursul clinic caracteristic se caracterizează printr-un debut brusc cu diaree cu scaune apariția apei de orez, fără semne de colici intestinale și cu vărsături ascuțite. Este însoțit de senzația de sete, pierderea urinei, deseori crampe la nivelul picioarelor și al mușchilor abdominali, răgușeală, slăbiciune progresivă și șoc hipovolemic. Dacă șocul durează mai mult, există o insuficiență renală acută și un colaps general al corpului. Fără tratament, boala sub această formă duce la o ieșire, adesea în decurs de 24 de ore. Pierderile de lichide sunt uriașe, ajungând până la jumătate din greutatea corporală în 24 de ore. Mortalitatea în cazurile netratate ajunge la 40-80%. Este ridicat la copiii mici, cel mai mic la copiii mai mari și adolescenți (de la 11 la 20 de ani), apoi crește odată cu vârsta. Timpul de incubație este de la câteva ore la 5 zile, în medie 2 zile (3).

Datorită naturii pandemice și din ce în ce mai periculoase a holerei, tratamentul și prevenirea acestei boli este un factor important.Baza tratamentului este rehidratarea corpului, adică o înlocuire rapidă și eficientă a apei pierdute și a electroliților. Soluțiile sunt mai eficiente prin perfuzie intravenoasă. Cu toate acestea, nu poate fi aplicat întotdeauna, mai ales la scară de masă, în special în timpul epidemiilor mari din țările sărace. După ajustarea stării critice, cu condiția ca pacientul să nu revină, administrarea orală a soluțiilor poate fi continuată într-o cantitate corespunzătoare pierderilor de scaun. Soluțiile de rehidratare orală conțin, pe lângă ioni de glucoză, sodiu, potasiu și carbonat și pot fi preparate, ca să spunem așa, „pe genunchi.” Terapia cu antibiotice nu este o prioritate și este utilizată ca terapie adjuvantă pentru a accelera debacilizarea corpului . Tetraciclina este cea mai eficientă, dar se pot utiliza și cloramfenicol, streptomicină, azitromicină, ciprofloxacină, cotrimoxazol și sulfometoxazol (3).

Cea mai eficientă protecție împotriva holerei este respectarea standardului igienic de bază, în special atunci când rămâneți în țările incriminate. În prezent, acestea sunt considerate a fi: India, Asia de Sud-Est, Orientul Mijlociu, Africa și țările din Asia Centrală din fosta Uniune Sovietică. În ele (și nu numai în ele) ar trebui evitat consumul de alimente insuficient tratate termic, dar mai ales apă nepreparată. Răcirea băuturilor cu gheață dintr-o sursă necunoscută poate fi, de asemenea, riscantă. Vibrațiile cresc bine în unele alimente, chiar și orez (2).

Eforturile pentru profilaxia specifică a holerei cu vaccinul oral au început acum mai bine de o sută de ani în Rusia, dar fără succes. Abia în ultimul deceniu a fost posibilă pregătirea vaccinurilor orale anti-holera cu eficacitate protectoare relativ satisfăcătoare. Până în prezent, au fost pregătite mai multe tipuri de vaccinuri anticolerice.

Vaccinarea împotriva holerei se administrează copiilor cu vârsta peste 6 luni și adulților. Este recomandat persoanelor cu risc crescut de infecție și călătorilor în țări endemice cu holeră. Se efectuează oral (16). Producerea de vaccinuri orale comerciale anti-holera se bazează pe două procese tehnologice. Primul se bazează pe inactivarea tulpinilor de V. cholerae O1. Stimulează imunitatea antibacteriană și antitoxică, eficacitatea sa este de aproximativ 85%.

Al doilea tip este un vaccin viu atenuat. Se prepară dintr-o tulpină modificată genetic de V. cholerae O1. Principiul este ștergerea uneia dintre subunitățile care codifică toxina holerei. După administrarea unui vaccin parenteral, unii indivizi au prezentat anumite reacții adverse, atât locale, cât și sistemice, de ex. febră, cefalee, dureri musculare sau articulare, umflături. După vaccinul oral, este cel mai adesea diaree tranzitorie, vărsături, dureri abdominale (13).

Efectul protector al vaccinului anticolera apare la aproximativ 8 zile de la vaccinarea primara si este limitat la o perioada de 3-6 luni. De asemenea, este important să cunoașteți data de expirare (18 luni) și metoda de păstrare (+ 2 ° C până la + 8 ° C) a vaccinului. Toate vaccinurile comerciale protejează numai împotriva V. cholerae O1, nu împotriva vibrațiilor non-holera (V. cholerae non-O1) (18).

Vaccinarea împotriva holerei atunci când călătoriți în orice țară nu este obligatorie, dar unele țări ar putea să o solicite (de exemplu: Congo, Libia, Nigeria, Arabia Saudită, Costa Rica, Bolivia, Columbia). O listă completă va fi furnizată de fiecare dintre centrele noastre de afecțiuni străine (19).

În prezent se depun eforturi pentru a dezvolta vaccinuri noi și mai eficiente pe baza mai multor strategii ale biotehnologiei moderne. Vaccinurile pentru subunități au devenit o tendință, a căror producție necesită utilizarea unor proceduri tehnologice exigente și îndelungate. Aceste vaccinuri ar trebui să depășească aceste neajunsuri. Construcția vaccinurilor subcelulare se bazează pe un antigen selectat care induce producția de anticorpi de protecție în cantități suficiente. În V. cholerae, un astfel de antigen este o lipopolizaharidă de suprafață (LPS) - endotoxină. Pacienții care au depășit holera s-au dovedit a dezvolta doar o mică fracțiune de anticorpi împotriva exotoxinei (toxina holerei), în timp ce porțiunea predominantă și critică a anticorpilor era specifică pentru LPS. Concentrația serică de IgG anti-LPS se corelează cu efectul protector. Persoanele cu titruri de anticorpi vibriocidi> 1: 160 nu dezvoltă boala (7, 14, 16).

Speranța dezvoltării cu succes a unui vaccin extrem de protector, stabil, sigur și, mai presus de toate, care oferă imunitate de lungă durată împotriva infecției cu holeră este plasată pe acest principiu strategic. În același timp, totuși, trebuie să fie ieftin și accesibil celor mai largi secțiuni ale populației. Schimbarea standardului socio-economic scăzut al oamenilor din țările în curs de dezvoltare va fi o provocare mult mai mare decât pregătirea unui vaccin eficient împotriva holerei.

Holera este și va rămâne probabil o boală a erei noastre pentru mult timp, deoarece condițiile care o provoacă nu pot fi eliminate. Amenințarea potențială pentru populația noastră, fie direct din infecția cu holeră, fie din varianta sa „mai moale” (noncholer) „este mai mare decât reală în intențiile globale ale lumii actuale și, prin urmare, ar trebui să fim pregătiți pentru aceasta.

Această activitate a fost susținută de Agenția pentru Sprijinirea Cercetării și Dezvoltării (APVV-0032-06) și Agenția de Granturi Științifice (VEGA 1/0117/09) a Ministerului Educației, Științei, Cercetării și Sportului din Republica Slovacă.