REZUMAT

fibrilației

Cuvinte cheie: fibrilație atrială - antidiritmice - cardioversie - tromboembolism.

Lek Obz, 59, 2010, nr. 9, p. 412 - 421.

Terapia antiaritmică în fibrilația atrială

REZUMAT

Cuvinte cheie: fibrilație atrială - medicamente antiaritmice - cardioversie - tromboembolism.

Lek Obz, 59, 2010, 9, p. 412 - 421.

Fibrilația atrială (FP) este cea mai frecventă aritmie cardiacă persistentă, a cărei prevalență crește odată cu vârsta. Prezența FP este asociată cu creșterea mortalității și morbidității, un risc crescut de accident vascular cerebral și tromboembolism și consecințe hemodinamice severe care duc la scăderea toleranței la efort și insuficiență cardiacă (15). Prevalența FP în populația neselectată variază de la 0,4 la 0,7%, afectează în principal populația vârstnicilor, astfel prevalența crește semnificativ odată cu vârsta, la persoanele cu vârsta peste 65 de ani atinge aproximativ 6% și după vârsta de 80 de ani - 9%. Incidența FP crește în mod similar odată cu creșterea vârstei și este de aproximativ 0,1%/an la persoanele cu vârsta sub 40 de ani, după 80 de ani depășește 1,5%/an la femei și 2%/an la bărbați (8, 9, 19).

Pentru managementul FP trebuie:

- identificarea și tratarea factorilor asociați și cauzali care pot termina aritmia,
- decideți controlul ritmului sau controlul ritmului și implementați un tratament de control al ritmului cardiac sau atingeți și mențineți ritmul sinusal,
- prevenirea tromboembolismului, cântărirea riscului de accident vascular cerebral versus riscul de sângerare cu warfarină (16).

În ultimii ani, problema controlului ritmului în comparație cu controlul frecvenței a fost abordată în mai multe studii clinice. Studiul de intervenție farmacologică în fibrilația atrială (PIAF) nu a găsit o diferențiere în îmbunătățirea simptomelor între grupul de control al frecvenței și grupul de control al ritmului. A existat o toleranță mai bună la efort în grupul de control al ritmului, dar s-a raportat un procent mai mare de spitalizări și efecte secundare mai frecvente la medicamente. Concluzii similare au fost publicate în studiul HOT CAFÉ. Studiul STAF (Strategii de tratament al fibrilației atriale) nu a găsit nicio diferență semnificativă între grupurile de control al ritmului și controlul frecvenței în mortalitate, evenimente cerebrovasculare, spitalizări și calitatea vieții. În studiul RACE (Controlul ratei versus Cardioversia electrică pentru fibrilația atrială persistentă), nu s-a observat nicio diferență (p = 0,4) după perioada medie de urmărire de 2,3 (0,6) ani în obiectivul clinic primar de deces cardiovascular, insuficiență cardiacă ( SZ), complicații tromboembolice, sângerări, implantare de stimulator cardiac și reacții adverse grave între grupul de control al frecvenței (beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu și digoxină) (17,2%) și grupul de control al ritmului (sotalol, flecainidă, amiodaronă) (22,6%) (8, 24).

Efectul benefic asupra mortalității ambelor strategii de tratament în FP paroxistică a fost investigat în studiul AFFIRM (Investigația de urmărire a fibrilației atriale de management al ritmului). Analiza a inclus 4060 de pacienți cu vârsta peste 65 de ani cu cel puțin un factor de risc pentru accident vascular cerebral. În timpul urmăririi de 6 ani la ambele brațe (controlul ritmului vs. controlul frecvenței), nu au fost observate diferențe semnificative în mortalitatea generală. În brațul de control al ritmului, a fost indicată o tendință spre mortalitate globală mai mare (26,7% față de 25,9%, p = 0,08), o incidență ușor mai mare a accidentului vascular cerebral (7,3% față de 5,7%), o incidență mai mare prodiritmie (0,8% față de 0,2% ) și spitalizări mai frecvente. În brațul de control al ritmului, a existat o tendință de mortalitate mai mare la pacienții vârstnici, la pacienții cu insuficiență cardiacă și boli coronariene.

În ciuda numărului mare de pacienți monitorizați, evaluarea rezultatelor AFFIRM prezintă mai multe puncte slabe. În special, faptul că doar 60% dintre pacienții din brațul de control al ritmului au avut de fapt un ritm sinusal a persistat în timpul urmăririi, iar ceilalți au avut fibrilație atrială. În schimb, în ​​brațul controlat cu frecvență, până la 40% dintre pacienți aveau un ritm sinusal la sfârșitul studiului, dar nu aveau fibrilație atrială. Acest lucru a redus semnificativ valoarea datelor obținute. De asemenea, trebuie remarcat faptul că AFFIRM a inclus numai pacienți cu vârsta peste 65 de ani, prin urmare concluziile nu pot fi complet extrapolate la populația pacienților mai tineri care sunt mai des simptomatici și au o calitate a vieții mai scăzută în ciuda unui control adecvat al ritmului ventricular. Incidența mai mare a accidentului vascular cerebral în brațul de control al ritmului se explică prin omiterea mai frecventă a terapiei anticoagulante atunci când se atinge ritmul sinusal (în ciuda prezenței a cel puțin unui factor de risc pentru un accident vascular cerebral brusc și în ciuda faptului cunoscut al unei incidențe ridicate a episoadelor asimptomatice de fibrilație, 13, 13).).

Studiul CHF-STAT (Insuficiență cardiacă congestivă: studiu de supraviețuire al terapiei antiaritmice) a constatat că pacienții cu insuficiență cardiacă cronică care s-au convertit la ritm sinusal după tratamentul cu amiodaronă au supraviețuit mai mult decât cei care au persistat cu fibrilație atrială. În studiul DIAMOND CHF (The Danish Investigation of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide), care a examinat efectul dofetilidei la pacienții cu insuficiență cardiacă din cauza disfuncției sistolice a ventriculului stâng (VS), inducerea și menținerea ritmului sinusal au fost asociate cu un prognostic mai bun în condiții de supraviețuire și o reducere a numărului de spitalizări.

În studiul privind fibrilația atrială și insuficiența cardiacă congestivă (AFCHF), nu s-a găsit nicio diferență între grupul de control al ritmului și controlul ritmului ventricular în obiectivul primar. Moartea cardiovasculară a fost observată la 182 (27%) pacienți din grupul de control al ritmului și la 175 (25%) pacienți din grupul de control al frecvenței. Mortalitatea generală, agravarea insuficienței cardiace și accident vascular cerebral au fost similare în ambele grupuri. Spitalizările au fost mai numeroase în grupul de control al ritmului, rezultând spitalizări pentru gestionarea fibrilației atriale. Studiul sugerează că controlul ratei ar trebui considerat ca o abordare primară la pacienții cu FP și insuficiență cardiacă congestivă (2).

Pe baza rezultatelor studiilor și experienței clinice, strategiile de control al ritmului sunt indicate la pacienții mai tineri care au FP simptomatică, sunt activi fizic, nu au boli structurale, au insuficiență cardiacă congestivă, o cauză tratabilă a FP și au fibrilație atrială paroxistică sau persistentă .

Strategiile de control al frecvenței sunt preferate la pacienții vârstnici cu boli coronariene, contraindicații la antidiritmice sau cardioversie electrică, cu FP permanentă și dacă nu au insuficiență cardiacă congestivă. În ciuda tuturor rezervelor legate de studii care compară o strategie de control al frecvenței cu o strategie de control al ritmului, în prezent este acceptat că ambele strategii sunt echivalente în ceea ce privește mortalitatea generală. Influența strategiei alese asupra calității vieții și a indicatorilor funcționali este decisivă pentru selectarea strategiei terapeutice pentru un pacient specific cu fibrilație atrială paroxistică și persistentă (8, 13).

Cardioversia poate fi efectuată farmacologic utilizând antidiritmice de clasa I sau III sau utilizând electric cardioversia transtoracică standard. În ambele tipuri, este necesar să se respecte principiile de prevenire a complicațiilor tromboembolice și să se excludă cauzele secundare ale fibrilației atriale. Cardioversia imediată este preferată dacă pacientul este simptomatic, instabil hemodinamic, FP nu durează mai mult de 48 de ore și nu este prezent niciun tromb atrial stâng (VS). Cardioversia întârziată se efectuează după 3 săptămâni de pregătire a pacientului prin terapie anticoagulantă și se continuă cel puțin 4 săptămâni după cardioversia cu succes. Terapia anticoagulantă pe termen lung este ghidată de prezența factorilor de risc de tromboembolism. Metoda de cardioversie este selectată pe baza stării pacientului și a experienței anterioare cu încetarea fibrilației atriale. Cardioversia farmacologică este utilizată mai frecvent (8). Selectarea pacienților potriviți este importantă pentru cardioversie. Aceștia sunt pacienți cu FP cu debut recent, fără boli de inimă structurale (de exemplu: defect al valvei mitrale, disfuncție ventriculară stângă). Relația cu durata FP este o reflectare a remodelării electrice și structurale, care are ca rezultat o FP persistentă și o creștere a rezistenței la cardioversie (15).

Antidiritmicele sunt în continuare principalul agent terapeutic pentru tratamentul pacienților cu fibrilație atrială. Eficacitatea lor este deosebit de ridicată în transformarea FP paroxistică în ritm sinusal și în creșterea succesului tratamentului non-farmacologic. Mai multe studii au documentat eficacitatea foarte mare (> 80%) a diferitelor antidiritmice pentru inducerea ritmului sinusal (Tabelul 1). Anumiți factori trebuie luați în considerare atunci când se compară și se evaluează antidiritmicele, și anume calea de administrare, durata acțiunii, durata FP, funcția ventriculară stângă și prezența sau absența bolilor cardiace organice (5).

Profilaxia orală sau ablația cateterului nu sunt întotdeauna cel mai adecvat tratament de primă linie pentru pacienții cu fibrilație atrială. O abordare alternativă de tratament este terapia cu pilule în buzunar, în care pacientul ia o singură doză de antidiritmic în momentul palpitațiilor. Cele mai utilizate antidiritmice de clasă IC sunt flecainida și propafenona, care acționează rapid și eficacitatea lor în conversia FP în ritm sinusal a fost documentată în multe studii controlate cu placebo. Cel mai grav efect secundar este apariția unui flutter ventricular tranzitor (FLP) cu un răspuns ventricular rapid cu conducere atrioventriculară (AV) 1: 1 (aproximativ 1% dintre pacienți). Studiul și colaborarea lui Alboni. a comparat eficacitatea flecainidei (doză în greutate: 70 kg 300 mg) versus propefenonă (doză în greutate: 70 kg 600 mg) în versiunea FP pe ritm sinusal. Tratamentul a avut succes în 534 de episoade (94%), ambele medicamente au fost la fel de eficiente în 94%. Reacțiile adverse în timpul episoadelor aritmice au fost în 7% din cazuri, inclusiv FLP cu un răspuns ventricular rapid la 1 pacient. Numărul de spitalizări lunare a fost semnificativ mai mic în perioada observată (p 5%) au fost disgeneză, strănut și greață.

Forma orală a vernakalantului a fost investigată în faza IIa. Două doze de vernakalant 2 x 300 și 600 mg pe zi au fost comparate cu placebo. Ambele doze au suprimat, de asemenea, recurența disritmiei (61% dintre pacienții din ambele grupuri aveau un ritm sinusal la sfârșitul studiului), deși reducerea recurenței disritmiei a fost semnificativă statistic doar cu doza de 300 mg (P