Pregătirea pentru sarcină începe atunci când un cuplu sau o femeie începe să tânjească după un copil. În prezent, femeile amână sarcina la o vârstă ulterioară pentru securitate socio-economică. Această tendință se reflectă și în vârsta medie a mamelor. Potrivit unui raport Eurostat, în 2001 vârsta medie a mamelor din Uniunea Europeană era de 29 de ani. În 2014, vârsta medie a crescut la 30,4. În imaginea nr. 1 prezintă țările din Uniunea Europeană în funcție de distribuția pe vârste a mamelor la momentul nașterii primului copil. Vârsta medie a mamelor în Republica Slovacă a fost de 27 de ani, în Republica Cehă de 28,1 ani, în Olanda de 29,5 ani, în Grecia de 30 de ani și în Italia de 30,7 ani. (1)
Etiologie
Tablou clinic
Cu relații sexuale neprotejate regulat, până la 80% dintre cupluri ar trebui să rămână însărcinate în decurs de un an. Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), infertilitatea unui cuplu este definită ca fiind incapacitatea de a concepe un copil după mai mult de un an de relații sexuale regulate neprotejate. (4)
Diagnostic
Dacă o femeie încearcă să rămână gravidă, ar trebui să meargă la examinări ginecologice preventive. Examenul preventiv este efectuat de un ginecolog de prim contact. Examenul preventiv ginecologic include un examen ginecologic cuprinzător, incluzând palparea sânilor, ultrasonografia transvaginală, ecografia abdominală și mamară la fiecare 2 ani. Dacă se detectează o mutație a genei BRCA1 la femei, se recomandă prelevarea de sânge pentru markerul tumoral CA 125 la fiecare 6 luni de la vârsta de 30 de ani și la femeile cu antecedente familiale pozitive de cancer ovarian de la vârsta de 35 de ani și odată an. O parte din îngrijirea preventivă pentru un ginecolog este, de asemenea, o căutare activă și organizată pentru cancerul de col uterin și de sân. Citologia materialului biologic din colul uterin se efectuează femeilor de la vârsta de 23 de ani pe baza asigurării publice de sănătate. Primele două probe de citologie sunt efectuate la intervale anuale. Dacă aceste două rezultate citologice sunt negative, acestea sunt continuate la intervale de 3 ani până la vârsta de 64 de ani. (18)
Potrivit recomandării Societății ginecologice și obstetricale slovace (SGPS), în 2015 a fost stabilit un consens privind gestionarea cuplurilor cu tulburări de fertilitate. Conform acestui consens, ginecologul de contact primar folosește determinarea hormonului anti-Müllerian (AMH) și a numărului de foliculi antrali (AFC) pentru a evalua rezerva ovariană. Se recomandă examinarea nivelului bazal al AMH din a 3-a până la a 5-a zi a ciclului menstrual (5). Determinarea AFC se realizează prin ultrasonografie transvaginală în faza foliculară timpurie. Foliculii cu diametrul de 2 - 10 mm pe ambele ovare sunt de obicei numărate. Pe baza numărului acestor foliculi, se determină o predicție a rezervei ovariene. AFC este o metodă utilă, dar mai puțin precisă decât AMH. (6)
Interpretarea nivelurilor de AMH, AFC la femeile cu vârste cuprinse între 25 și 29 de ani
- Dacă valoarea AMH este mai mică de 1,5 ng/ml (rezervă ovariană mică) sau dacă AFC este în intervalul 0 - 7, perechea este trimisă la centrul de reproducere asistată.
- Dacă valoarea AMH este mai mare de 1,5 ng/ml (rezervă ovariană normală) sau AFC este mai mare de 8, bărbatul este trimis la un urolog (androlog) sau la un centru de reproducere asistată pentru o spermiogramă.
Interpretarea nivelurilor de AMH, AFC la femeile cu vârsta de 30 de ani și peste
- Dacă valoarea AMH este mai mică de 1 ng/ml (rezervă ovariană mică) sau dacă AFC este în intervalul 0-7, perechea este trimisă la centrul de reproducere asistată.
- Dacă valoarea AMH este mai mare de 1 ng/ml (rezervă ovariană normală) sau AFC este mai mare de 8, bărbatul este trimis la un urolog (androlog) sau la un centru de reproducere asistată pentru o spermiogramă.
În al doilea pas, se recomandă ca medicul ginecolog de contact primar să examineze spermiograma. Dacă spermiograma este normală, verifică permeabilitatea trompelor uterine. Dacă spermiograma este patologică, aceasta trimite cuplul la un centru de reproducere asistată. Ca ultim pas, ginecologul de contact principal ar trebui să examineze permeabilitatea trompelor uterine. Dacă ambele trompe uterine sunt obstrucționate, aceasta trimite perechea la un centru de reproducere asistat. Dacă cel puțin o trompă uterină este acceptabilă, rezerva ovariană este normală și există normospermie la bărbat, pentru a rămâne însărcinată va efectua 1-3 cicluri de stimulare a citratului de clomifen la femei. Dacă aceste 3 cicluri nu reușesc, ginecologul ar trebui să trimită perechea la un centru de reproducere asistată. (6)
Diagnosticul diferențial și stabilirea preconcepției terapiei
Dacă pacientul este tratat pentru diabetul zaharat de tip 1 sau tip 2, se recomandă ca valoarea hemoglobinei glicate să fie sub 7%. Glicemia ridicată are potențial teratogen. Un control glicemic bun în primul trimestru reduce riscul de malformații congenitale și acționează, de asemenea, ca un preventiv împotriva retinopatiei diabetice, nefropatiei și macroangiopatiei.
Rolul medicului generalist sau ginecologului de contact primar este, de asemenea, de a educa pacienții hipertensivi. Aproximativ 3% dintre femeile aflate la vârsta fertilă sunt tratate pentru hipertensiune cronică. Hipertensiunea cronică în timpul sarcinii este asociată cu un risc mai mare de naștere prematură, abruptie placentară și întârziere a creșterii fetale. 25% dintre femeile hipertensive dezvoltă preeclampsie în timpul sarcinii. În pregătirea preconcepțională la pacienții hipertensivi, se recomandă, de asemenea, schimbarea antihipertensivelor cu cele care nu au potențial teratogen. Exemple de antihipertensive cu potențial teratogen sunt inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) și sartanii. Primul medic de contact ar trebui să le înlocuiască cu medicamente sigure, cum ar fi metildopa, beta-blocante și blocante ale canalelor de calciu în diagnosticul sarcinii. (9, 10)
În cazul trombofiliei, este indicată o schimbare de la warfarină la heparine cu greutate moleculară mică. Warfarina are un efect teratogen asupra fătului. (9)
Înlocuirea vitaminelor în prepararea preconcepției
Prevenire - factori care influențează sarcina
Factorii care contribuie la o sarcină de succes sunt un stil de viață sănătos, exerciții fizice regulate și activitate fizică. Este dovedit că o dietă echilibrată și sănătoasă este esențială pentru buna funcționare a corpului uman. Cu toate acestea, în prezent se crede că stilul de viață în momentul sarcinii poate afecta ulterior dezvoltarea embrionului și a fătului în sine. Exercitiile fizice pot actiona preventiv si protectiv impotriva obezitatii, hipertensiunii, bolilor cardiovasculare, osteoporozei si stresului mental. Rich-Edwards a publicat în 2002 că activitatea fizică poate reduce riscul de infertilitate din cauza disfuncției ovariene. Când a adăugat valori ale indicelui de masă corporală (IMC) pentru a evalua activitatea fizică și funcția ovariană, el a constatat că activitatea fizică este protectoare pentru funcția ovariană și independentă de IMC (15, 16).
Factorii care afectează negativ capacitatea unei femei de a concepe includ fumatul, alcoolul, obezitatea și stresul mental. Fumatul determină o reducere a producției de spermă, a motilității și a diverselor anomalii morfologice la bărbați. La femei, fumatul perturbă în principal faza luteală, determină îngroșarea zonei pelucide și, prin urmare, face mai dificilă pătrunderea spermei în ovocite. Fumătorii au, de asemenea, un debut mai timpuriu al menopauzei, cu până la 1 până la 4 ani mai devreme decât nefumătorii. Consumul de alcool reduce, de asemenea, fertilitatea unei femei. Mecanismul exact este necunoscut, se crede că alcoolul poate crește nivelul de estrogen din sânge și astfel poate suprima funcția hipofizară și producția de FSH prin feedback negativ. Poate afecta ovulația și dezvoltarea blastocistului. Dozele mari de alcool pot provoca avorturi spontane repetate sau leziuni ale fătului.
Obezitatea este definită ca IMC ≥ 30, IMC supraponderal ≥ 25 (16, 17). Femeile obeze au adesea disfuncții ovariene datorate dezechilibrelor hormonale și rezistenței la insulină. Se adaugă adesea alte boli decât diabetul zaharat și bolile cardiovasculare. Nu numai femeile obeze, ci și cele extrem de subțiri, subnutrate, au probleme în a rămâne însărcinată. Despre IMC