Gastroenterologul și secretarul științific al Societății Gastroenterologice Slovace, prof., Vorbește despre tratamentul bolilor inflamatorii intestinale, disponibilitatea acesteia și noile posibilități, precum și cercetarea clinică. MUDr. Dr. Tibor Hlavaty. Portalul ziarelor medicale Mediweb, 11 aprilie 2019

pentru

În ultimii ani, a existat un interes tot mai mare și informațiile despre boala inflamatorie intestinală (IBD), cum ar fi colita ulcerativă și boala Crohn, sunt mai frecvente. Ce este?

Pe de o parte, incidența, prevalența acestor boli, a crescut de foarte mult timp. Al doilea factor este că afectează în principal tinerii. Sunt boli pe tot parcursul vieții, severitatea lor socială este relativ mare, deoarece au adesea un efect invalidant asupra pacienților și a început, de asemenea, o mai mare conștientizare. Organizațiile de pacienți joacă, de asemenea, un rol important în acest sens (Clubul Crohn din Slovacia este foarte activ), dar și activitatea sporită de comunicare a medicilor.

Există, de asemenea, date reale despre incidența acestor boli în Slovacia sau avem doar estimări?

Avem date reale la nivel regional. În urmă cu câțiva ani, Primarul Greguš a realizat un studiu potrivit căruia în Slovacia există aproximativ 200 de pacienți la 100.000 de locuitori cu colită ulcerativă sau boală Crohn.

Câte centre din Slovacia sunt specializate în aceste boli?

Cincisprezece pentru terapia biologică, iar trei centre sunt pediatrice.

Cum arată managementul pacientului, de la primele simptome până la internarea acestuia în centru?

Bolile inflamatorii intestinale implică două unități nosologice: boala Crohn și colita ulcerativă. Colita ulcerativă are un tablou clinic relativ tipic, adică diaree sângeroasă, în special la pacienții tineri din copilărie. Este tipic pentru tinerii cu vârsta sub patruzeci de ani. Sângele din scaun conduce pacientul la medic, unde diagnosticul se face relativ rapid colonoscopic și pacienții sunt stabiliți imediat pentru tratament.

Acestea ajung în centru atunci când tratamentul convențional, în special aminosalicilații și imunosupresorii, eșuează sau nu este tolerat de pacienți și este necesară terapie biologică. În cazul bolii Crohn, tabloul clinic este mult mai divers, deoarece boala Crohn este o boală inflamatorie care afectează orice parte a tractului digestiv de la cavitatea bucală la rect.

Simptomatologia depinde de ce parte afectează. O simptomatologie tipică este implicarea ileonului terminal, capătul intestinului subțire, care este prezent în până la 90 la sută din cazuri. Acest lucru se manifestă, de obicei, inițial prin simptome nespecifice, cum ar fi oboseala, subfebrila, pierderea în greutate, uneori însoțită de extracție, balonare, iar în stadiile ulterioare, durerea postprandială (durere post-comestibilă) este asociată cu aceasta, pe măsură ce se dezvoltă stenoza ileonului terminal. . Dacă este afectat și intestinul gros, ceea ce reprezintă aproximativ 30% din cazuri, diareea, posibil cu sânge, este din nou asociată.

Pentru boala Crohn, afectarea rectală a fistulei perianale este încă relativ frecventă. Prezența lor crește aproape întotdeauna suspiciunea bolii Crohn. Boala Crohn este mai dificil de tratat cu tratament convențional, tratamentul imunosupresor și stilul de viață eșuează în majoritatea cazurilor. Pacienții sunt trimiși la centrele de tratament biologic, unde sunt stabiliți mai devreme pentru terapie biologică.

Numărul de centre din Slovacia este suficient? Sau ai accepta altul?

Având în vedere creșterea incidenței și prevalenței bolilor IBD și a faptului că există aproape 50 dintre aceste centre în Republica Cehă, cred că ar putea fi mai multe în Slovacia. Alternativ, prescripția unor medicamente ar putea fi eliberată pentru gastroenterologii comunitari obișnuiți, mai ales în prezent alternative biosimale deja ieftine.

În Slovacia, eliberarea prescripției este de asemenea abordată, inclusiv tratamentul cu medicamente biologice și medicii din afara centrelor. Sunteți de acord să faceți un astfel de pas?

Există două modele de acces la medicamente biologice în Europa. Primul este legat de centre, ca în Republica Cehă și Slovacia, unde numărul crește în mod regulat la fiecare doi ani, cu unul sau doi centre. Conform celui de-al doilea model, rețeta este eliberată pentru toți medicii specializați în gastroenterologie, chiar și pentru medicii generaliști, ca în Germania.

Motivul pentru care un tratament a fost legat de centre a fost în principal economic. Aceste medicamente erau foarte scumpe în trecut, deci erau concentrate în centre. Desigur, există și o justificare tehnică, medicamentele sunt administrate parenteral, unele prin perfuzie, deci necesită o anumită erudiție. Cu toate acestea, deoarece costul acestor medicamente a scăzut dramatic și începe să se apropie de tratamentul imunosupresor convențional, obstacolul de cost a dispărut.

Un medic specializat în gastroenterologie care tratează un pacient cu imunosupresoare convenționale ar trebui să poată administra acest tratament biologic la prețuri accesibile, în special în formele subcutanate în care există un risc minim. Vorbind la figură, atunci când cineva poate prescrie substanța activă prednison, azatioprină sau ciclosporină, ar trebui să poată prescrie și adalimumab.

De asemenea, am auzit părerea că acest lucru amenință să prescrie „din fag în fag” ...

Nu sunt de acord că gastroenterologii comunitari ar prescrie „fag în fag”. Majoritatea pacienților sunt de obicei îndrumați pentru tratament biologic de către un gastroenterolog comunitar atunci când tratamentul convențional eșuează. Din câte știu eu, în 95 la sută din cazuri, centrele se identifică cu indicația gastroenterologilor comunitari.

Deci, nu vedeți o problemă cu prescrierea de a fi relaxat în afara centrelor?

Nu mă decid asupra acestui lucru, dar descentralizarea prescripției de medicamente, care au și alternative biosimale, va duce la o disponibilitate crescută a acestor medicamente în rândul pacienților și, în același timp, nu va reduce profesionalismul tratamentului.

Menționați alternative biosimale care au fost un subiect fierbinte în urmă cu câteva luni. Pacientul este interesat de ce medicamente biologice - indiferent dacă sunt originale sau biosimilare - pe care le ia? Sau se vorbește despre substanța activă?

Medicul trebuie să comunice temeinic cu pacientul orice strategie de tratament sau orice modificare a tratamentului și trebuie să explice temeinic motivele, avantajele și dezavantajele procedurii specifice de tratament propuse. Medicamentele biosimale nu fac excepție. Vorbind despre biosimile de infliximab, acum este dovedit în siguranță prin zeci de studii științifice, metaanalizele lor, că aceste medicamente sunt la fel de sigure și eficiente ca infliximabul original.

Se găsesc indicații similare pentru biosimilarele altor anticorpi monoclonali, cum ar fi adalimumab. Vom dobândi experiență clinică cu aceste medicamente în următorii ani, deoarece abia acum intră în practică. În ceea ce privește siguranța și eficacitatea, există o mulțime de discuții despre componenta biologic-structurală, medicamentele pot fi puțin diferite, dar acest lucru afectează și loturile individuale ale medicamentului original, deoarece fiecare este într-un fel sau altul original. Diferențele detectate farmacologic sunt cu adevărat minime și niciodată nu s-a dovedit clinic a fi o diferență în ceea ce privește eficacitatea și siguranța.

Ministerul Sănătății pregătește și publică proceduri standard și terapeutice încă de anul trecut. Au standarde IBD?

În domeniul bolilor inflamatorii intestinale, Societatea Slovacă de Gastroenterologie a publicat trei recomandări în ultimul an și jumătate, care au nivelul standardelor. Ei definesc exact modul în care pacienții standard ar trebui diagnosticați, modul în care ar trebui tratați, precum și procedurile. A fost publicat într-un jurnal profesionist al Societății Gastroenterologice Slovace și Cehă. Deci avem standarde.

Dacă vorbim despre standardele emise de Ministerul Sănătății, acestea sunt în curs de pregătire, dar practic copiază recomandarea deja publicată a Societății Gastroenterologice Slovace.

Pentru a rezuma, care este cea mai mare problemă din Slovacia cu IBD?

În general, trebuie spus că tratamentul bolilor inflamatorii intestinale în Slovacia este la un nivel foarte ridicat și comparabil cu țările dezvoltate din Europa și din lume. Desigur, există întotdeauna loc de îmbunătățire. Dacă vorbim despre ce zone merită atenția noastră în viitorul apropiat, cred că este tratamentul unei forme fistulante a bolii Crohn, în special noi opțiuni de tratament, disponibilitatea tratamentului chirurgical, proctochirurgical al acestor afecțiuni.

Un alt domeniu în care am dori să vedem progresul este capacitatea de a monitoriza nivelurile de medicamente pe care le folosim, adică monitorizarea terapeutică a medicamentelor și capacitatea de a optimiza tratamentul în funcție de nivelurile de medicamente, în special pentru unele imunosupresoare și biologici.

Ambiția mea personală este să pot ajuta pacienții fumători să renunțe la fumat. Ar fi un mare succes să găsim centre dedicate profesional renunțării la fumat, deoarece pacienții cu fumători cu boala Crohn au 20%.

Aveți o inspirație din străinătate, pe care ați dori să o introduceți și în țara noastră?

Tratamentul IBD în Slovacia este la un nivel foarte ridicat. Desigur, comunicăm în mod regulat cu colegii, prietenii noștri, în special în Republica Cehă, dar și în Europa, în SUA și simt că există zone în care nu rămânem în urmă, dimpotrivă, oferim îngrijiri mai bune decât în altă parte.

Un alt domeniu pe care am vrea să îl dezvoltăm în viitor este cooperarea mai strânsă cu pacientul, și anume monitorizarea la domiciliu a activității bolii. Cu ajutorul unor teste simple pentru calprotectină, pacientul poate determina gradul de inflamație din tractul digestiv la domiciliu, în prezent este posibil și testarea cu un telefon mobil. Este un kit de testare care evaluează o aplicație mobilă, iar studiile clinice au arătat că are o corelație de 95% cu determinările de laborator.

În special, pacienții educați vor putea monitoriza singuri activitatea bolii lor și pot detecta focarul acesteia în timp, pe măsură ce nivelul lor de calprotectină începe să crească. Alternativ, pot optimiza tratamentul și dozarea medicamentelor pentru a atinge niveluri normale. De exemplu, la pacienții aflați în remisie pe termen lung, am lua în considerare detectarea dozei de medicament. Aceasta este una dintre tendințele moderne. Monitorizarea la domiciliu sau telemedicina sunt domenii interesante care vor ajuta la îmbunătățirea îngrijirii.

Care este posibilitatea utilizării transplantului fecal în bolile IBD?

În cooperare cu MUDr. De un an și jumătate facem transplant fecal microbian pentru pacienții cu colită ulcerativă cu Sarvašová. Au o metodă diferită de infectologie, dau transplantul pentru colita Clostridială infecțioasă prin sondă jejunală. În colita ulcerativă, administrăm transplantul colonoscopic. În ambele metode și ambele indicații pe care le-am menționat, și anume colita clostridială refractară sau recurentă și ușoară până la moderată, colita ulcerativă, eficacitatea lor este verificată științific prin meta-analize ale studiilor clinice.

În cazul colitei clostridiene, este extrem de eficientă și sigură. Rata de succes este de 95%, iar siguranța este excelentă, în afară de câteva ore temporare de inflație, nu se cunosc efecte secundare. În cazul colitei ulcerative, eficacitatea este mai mică, este undeva până la 50 la sută. Cu toate acestea, este un tratament care este doar pentru a induce remisiunea, adică este pe termen scurt.

Este încă o metodă pe care o vom verifica clinic. Cu toate acestea, chiar și din experiența mea, este o metodă sigură, am aruncat deja mai mulți pacienți. Mă întreb ce efect va avea acest lucru pe termen lung; pacienții se vor îmbunătăți temporar după transplant, vom vedea dacă îmbunătățirea va continua.

Este posibil să fie supus unui transplant fecal în mod repetat?

Este posibil. Studiile clinice și datele protocolului de tratament pe termen lung nu sunt cunoscute și fac obiectul studiilor clinice. Cu toate acestea, se știe că transplanturile de scaun sunt inițial transplantate de mai multe ori, fie prin colonoscopie, fie prin clisme. Administrarea gejajului nu funcționează în colita ulcerativă. Știm că probabil protocolul cu mai mulți donatori este mai eficient decât protocolul cu un singur donator și se pare că transplanturile tratate anaerob sunt probabil, subliniez poate, mai eficiente decât transplanturile tratate aerob.

De asemenea, am captat informații despre tratamentul cu parazitul Trichuris suis. Ce tratament este?

Este un tratament experimental controversat. În urmă cu aproximativ 13 ani, colegii americani au publicat pentru prima dată studii care arată că ouăle Trichuris suis au avut aproximativ 60 până la 70% succes în tratarea colitei ulcerative și a bolii Crohn. Cu toate acestea, au fost studii mici. Apoi, unele companii au început să își desfășoare activitatea în această zonă comercial.

În Germania, de exemplu, o companie paneuropeană a vândut ouă ale acestui microorganism nepatogen la prețuri relativ ridicate. Recent, au fost publicate studii mai ample care nu au confirmat aceste observații inițiale. În prezent, tratamentul cu parazitul Trichuris suis nu este utilizat în practică și nu este considerat eficient în cercurile profesionale. Este încă un tratament experimental care aparține studiilor clinice.

Care este situația cercetării clinice sau a studiilor clinice în Slovacia?

Problema susținerii cercetării clinice, a cercetării în diagnosticare și a noilor metode de diagnostic și a noilor metode de tratament în Slovacia este o mare tragedie. Susținerea științei în Slovacia este, în general, o problemă tristă atât în ​​ceea ce privește volumul, cât și alocarea resurselor. Marea tragedie în special este sprijinul cercetării clinice.

Schemele oficiale de granturi științifice sunt dificil de aplicat cercetării clinice, astfel încât sprijinul pentru această cercetare este foarte dificil de realizat. Mă gândesc la agenția de subvenționare APVV, agenția VEGA, agențiile Ministerului Educației sau subvențiile științifice de la Ministerul Sănătății, unde în urmă cu aproximativ zece ani unele fonduri erau distribuite în cadrul unei scheme mici, ceva era susținut și nimic nu a fost de cand.

Este aproape imposibil să obțineți sprijin în Slovacia pentru un studiu de diagnostic sau terapeutic, adică cercetare științifică independentă inițiată de un investigator. Și asta este o mare tragedie. Nu avem nicio modalitate de a introduce inovații în practica clinică, de a testa noi metode, deoarece nu există resurse pentru asta. Așadar, singurele cercetări clinice care se fac în Slovacia sunt studiile clinice pentru dezvoltarea de noi medicamente sponsorizate de companiile farmaceutice.

Ce descoperire medicală ți-ai dori?

Este foarte dificil să prezicem un anumit lucru, dar personal aș dori să văd disponibile noi metode de cercetare științifică în medicina clinică care să îmbunătățească fundamental capacitățile noastre de diagnostic și tratament. Prima este utilizarea big data, adică pentru a găsi o modalitate metodologică de a colecta într-o formă anonimizată vastele date disponibile în prezent cu privire la starea de sănătate a populației și de a putea extrage informații despre etiologia, patogeneza bolilor, tiparele utilizatorilor. de medicamente în rândul populației, eficacitatea terapeutică a medicamentelor utilizate și o serie de alte aplicații.

În prezent, cercetarea clinică se bazează pe conceptul de studii clinice Medicină bazată pe dovezi. În orice caz, studiile clinice au capcanele lor, și anume finanțarea. Cercetarea clinică este sponsorizată în proporție de 90% de industria biomedicală, care o concentrează pe inovații și medicamente comercializabile, astfel încât această cercetare este selectivă. În plus, există cohorte relativ mici de pacienți, care permit în esență să fie evaluată o intervenție.

Ceea ce ar putea avansa semnificativ cercetarea clinică ar fi găsirea unor metode statistice care să permită analiza mai multor alternative de tratament actuale pentru o anumită boală. De exemplu, avem acum zece alternative de tratament disponibile în tratamentul bolilor inflamatorii intestinale. Nu știm care pacient este optim pentru ce pacient. Pentru unii va fi medicamentul A, pentru alții medicamentul B. Astăzi nu știm cui ar trebui să îi oferim inițial ce medicament. Desigur, există recomandări, scheme, piramide despre cum să începi, cum să continui, dar acestea nu sunt optime. Nu avem o metodologie care să compare mai multe alternative.

Medicina bazată pe dovezi compară un medicament vs. placebo sau un medicament vs. al doilea medicament. Cu toate acestea, medicina clinică se schimbă. Putem trata aproape fiecare boală în zece moduri, dar există o lipsă de metode de cercetare clinică pentru a evalua care metodă este optimă și chiar pentru ce pacient. Figurativ vorbind, nu putem evalua care sunt factorii predictivi care ar ajuta un pacient să decidă una dintre cele zece alternative. Acest lucru se datorează faptului că nu avem o metodologie de cercetare clinică.

Datele mari ne-ar putea ajuta și în acest sens, deoarece brusc ar fi disponibile date clinice de la un număr mare de subiecți. În același timp, datele sunt. Sunt în companiile de asigurări, în Centrul Național de Informații în Sănătate, au furnizori mari și nu mă refer doar la Slovacia, ci și la nivel global, nu sunt încă utilizate doar pentru cercetarea științifică sau sunt obișnuiți doar cu o limită limitată măsură. Și în Slovacia aproape niciodată - pentru că nu există finanțare.

Este fezabil?

Acest lucru ar fi fezabil dacă 90 la sută din finanțarea cercetării clinice nu ar proveni exclusiv din industria biomedicală.

CV
Prof. MUDr. Dr. Tibor Hlavaty.
Absolvent al Facultății de Medicină, Universitatea Charles din Bratislava în 1999. După atestări în medicină internă și gastroenterologie, a lucrat la clinici din Belgia și Germania. Din 2007 lucrează la a 5-a clinică de medicină internă a Facultății de Medicină a Universității Charles și a Națiunilor Unite din Bratislava. Este co-autor al a peste 70 de lucrări științifice cu peste 1.400 de citate. Principalele domenii de interes sunt bolile inflamatorii intestinale nespecifice și endoscopia digestivă. Din 2018 este secretarul științific al Societății Gastroenterologice Slovace.