Articolul expertului medical

Se știe că esofagul Barrett poate apărea la pacienții cu progresia GERD, dar dezvoltarea sa este posibilă și la pacienții care nu au boala. Sunt cunoscute principiile principale ale tratamentului medicamentos la pacienții cu GERD, care, după cum a arătat experiența noastră, pot fi utilizate în tratamentul pacienților cu GERD complicat de esofagul Barrett. Căutarea continuă din cele mai bune opțiuni pentru tratamentul acestor pacienți, al căror scop - de a elimina nu numai manifestările clinice ale GERD, ci și de a elimina toate caracteristicile morfologice considerate caracteristice esofagului Barrett și, astfel, îmbunătăți calitatea vieții pacienți. Se presupune adesea că tratamentul esofagului Barrett depinde în principal de prezența și amploarea displaziei, dar nu este întotdeauna posibil să „oprim” progresia displaziei și dezvoltarea sa opusă.

esofagului

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Tratamentul medicamentos Esofagul lui Barrett

Farmacoterapia de bază a pacienților cu esofag Barrett vizează inhibarea acidului gastric și eliminarea (reducerea frecvenței și intensității) bolii de reflux gastroesofagian. Se acordă preferință tratamentului pacienților asociați cu inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol sau esomeprazol) utilizat în tratamentul pacienților, cel mai adesea într-o doză terapeutică standard (corespunzătoare a 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg și 20 mg de 2 ori pe zi). Trebuie amintit că inhibarea 100% a acidului gastric nu poate fi realizată cu inhibitori ai pompei de protoni.

Dacă rezistența la inhibitorii pompei de protoni este de până la 10% la unele populații, tratamentul esofagului Barrett trebuie utilizat cu antagoniști ai receptorilor de histamină H2 (ranitidină sau, respectiv, famotidină, 150 mg și 20 mg de două ori pe zi). În astfel de cazuri, utilizarea ranitidinei sau famotidinei la doze mai mari în tratamentul pacienților cu esofag GERD Barrett este o perioadă pe deplin justificată, exprimată prin deteriorarea pacienților timp de 1-2 săptămâni, și apoi reduce treptat doza de medicamente, cum ar fi convalescența .

Inhibarea acidului în stomac duce la o reducere nu numai a volumului total de acid, ci și a conținutului de acidificare duodenală, care la rândul său contribuie la inhibarea izolării proteazei, în special prin tripsină. Cu toate acestea, rămâne efectul patologic al acizilor biliari (săruri) asupra mucoasei esofagiene. În această inhibare prelungită de către acidul gastric a inhibitorului pompei de protoni duce la o reducere a volumului total al conținutului stomacului datorită unei reduceri a secreției de acid gastric și astfel a unei concentrații mai mari de acizi biliari (reducere, diluare a acidului clorhidric ). În această perioadă, acizii biliari (sărurile) devin esențiali în dezvoltarea adenocarcinomului esofagian. În astfel de cazuri, tratamentul esofagian Barrettova ar trebui să utilizeze acid ursodeoxicolic (Ursosan), are un efect pozitiv asupra refluxului biliar și a esofagitei de reflux de gastrită biliară (o capsulă înainte de culcare).

Pentru absorbția acizilor biliari în tratament, dacă este necesar, este recomandabil să se utilizeze antiacide neabsorbabile (fosfalugel, Almagel Neo Maalox și colab.), De 3-4 ori pe zi, la o oră după administrare. Va absorbi acizii biliari care vin cu refluxul duodenogastric în stomac, apoi în esofag.

Pentru eliminarea mai rapidă a arsurilor la stomac (arsuri) și/sau a durerii toracice și/sau epigastric și a prezenței simptomelor de sațietate, tratamentul esofagului Barrett trebuie să includă utilizarea procinetică (domperiodonă sau metoclopramidă), respectiv, de 10 mg de trei ori pe zi, cu 15-20 de minute înainte mese. În prezența pacienților cu simptome asociate cu hipersensibilitate a stomacului la extensibilitate (o scădere a aspectului gravitațional și umflarea epigastrică care apare în timpul sau imediat după masă), se recomandă în tratamentul pacienților să includă în plus preparate enzimatice care nu conțin acizi biliari (pancreatină, penzital, creon etc.).

Dispariția simptomelor clinice este posibilă la pacienții cu GERD în esofagul Barrett ca urmare a tratamentului, nu ca o indicație a recuperării complete. Prin urmare, tratamentul esofagului, în special inhibitorii pompei de protoni ai lui Barrett, ar trebui să continue: reduceți costurile financiare în viitor - replici ale omeprazolului (general) Pleo-20 ultop, romisek, gastrozol și colab.) Sau o copie a lansoprazolului (lantsid, lanzap, gelicol), precum și copii ale pantoprazolului. (sanpraz) copii ale ranitidinei (Ranisan, zantak și colab.) sau famotidinei (Famosan, gastrosidină, kvamatel și colab.).

Utilizarea ranitidinei în doze mari (600 mg pe zi) pentru tratamentul pacienților cu GERD cu esofag Barrett este justificată (datorită probabilității mari de efecte secundare), numai dacă pacienții cu hipersensibilitate la famotidină (60-80 mg pe zi) sau inhibitori ai pompei de protoni. Terapia elimină simptomele GERD la majoritatea pacienților pentru o perioadă de timp, restul - pentru a reduce eficacitatea și frecvența acestora. La unii pacienți, rezultatul tratamentului (cu dispariția semnelor endoscopice ale vindecării esofagitei ulcerelor și eroziunilor esofagiene), fără simptome, care sunt considerate caracteristice GERD, alți pacienți înseamnă o incidență redusă a sensibilității durerii de reflux nu este însoțită de durere și arsuri la stomac.

Datorită posibilității apariției diferiților factori care duc la dezvoltarea esofagului Barrett cu tratament prelungit al pacienților, este avantajos să se alterneze periodic medicamente care inhibă producția de acid în stomac, produsul are măsuri de protecție și citoprotectoare care împiedică mucoasa esofagiană din bilă agresivă acizi și enzime pancreatice, de exemplu, utilizarea gelului sucralfat (gel Sukru) 1,0 g cu o oră înainte de micul dejun la culcare timp de cel puțin 6 săptămâni și. Cu toate acestea, posibilitatea unui astfel de tratament la pacienții cu esofag Barrett nu este încă clară, deși utilizarea acestui medicament în tratamentul unor pacienți cu GERD dă un anumit efect pozitiv. Deși încă oferă adesea tratamentul esofagului Barrett cu inhibitori ai pompei de protoni (în unele cazuri în combinație cu procinetice). Cu toate acestea, argumentul se poate baza pe aceste fapte - adenocarcinom esofagian prezentat și după îndepărtarea refluxului gastroesofagian și inhibarea suficientă a acidului clorhidric, ceea ce este posibil, dar numai pentru o clipă după abolirea medicamentelor. Se pare că aveți nevoie de un tratament relativ lung al pacienților.

Relativ puțini, chiar dacă medicamentul esofagian permanent este inhibitorii pompei de protoni ai lui Barrett (în timpul monitorizării dinamice) studiile histologice ale materialelor de biopsie nu reușesc să expună porțiuni din epiteliul scuamos stratificat „târâtor” al esofagului în epiteliul cilindric monostrat în stomac sau intestin terminal, într-o oarecare măsură acest lucru indică eficacitatea tratamentului. Din păcate, terapia „antireflux” nu are niciun efect asupra lungimilor mai mult sau mai puțin semnificative ale secțiunilor metaplazirovannogo epiteliul cilindric din esofag, detectabil în studiile endoscopice (cu biopsie) și, ca urmare, nu este redus și riscul de adenocarcinom esofagian.

Adenocarcinomul esofagului și după îndepărtare vizibil printr-un endofibroscop obișnuit apar modificări patologice ale mucoasei esofagiene. Este important să efectuați o examinare dinamică a pacienților cu esofag Barrett în mod regulat. Diverse sugestii pentru momentul examinărilor ulterioare ale pacienților cu endoscopie gastro-intestinală superioară obligatorie cu biopsie și examinarea histologică ulterioară a materialelor de biopsie ale capătului esofagian - în această ordine în 1-2-3-6 luni obișnuite sau timp de un an. În opinia noastră, această observație ar trebui să fie relativ activă de la un medic: proporția pacienților tratați cu succes pentru GERD (diagnosticată cu esofag Barrett) în timpul examinărilor ulterioare de sănătate (fără semne clinice de esofagită de reflux) nu este foarte dispusă să acceptați (examen clinic sau endoscopic, mai ales în cazurile în care pacienții au o susceptibilitate redusă la durere (prezența refluxului gastroesofagian D însoțit de durere și arsuri la stomac și/sau în abdomenul regiunii) sau sondajul se efectuează mai frecvent de 2 ori pe an.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Chirurgia esofagiană a lui Barrett

Problema posibilului tratament chirurgical al pacienților este discutată în mod regulat în literatura de specialitate în legătură cu frecvența crescândă a modificărilor precanceroase și maligne în focarele metaplaziei intestinale a esofagului Barrett. Când se recomandă tratamentul chirurgical al esofagului Barrett:

  • probabilitatea adenocarcinomului esofagian la unii pacienți cu metastaze la distanță;
  • dificultatea diagnosticării precoce a adenocarcinomului esofagian, inclusiv utilizarea razelor X, a metodelor endoscopice și histologice pentru studiul materialelor care vizează esofagobiopsia, în special în cancerul invaziv; în plus, displazia nu poate fi detectată și din cauza lipsei de precizie a biopsiei și a cantității mici de material obținute pentru examinarea histologică;
  • necesitatea unei examinări endoscopice periodice de urmărire cu mai multe biopsii țintă;
  • dificultăți cunoscute în interpretarea morfologică a datelor obținute.

Când operația esofagiană a lui Barrett este impracticabilă:

  1. este posibilă o interpretare greșită inițială a modificărilor morfologice ale mucoasei, considerată displazie și ulterior ca o consecință a modificărilor reactive care sunt regresate sub influența terapiei „antireflux”;
  2. este cunoscută posibilitatea regresiei displaziei epiteliale a mucoasei esofagiene în tratamentul pacienților cu esofag Barrett sub influența terapiei antireflux;
  3. Probabilitatea de a dezvolta adenocarcinom esofagian nu este observată la toți pacienții;
  4. apariția adenocarcinomului esofagian este posibilă numai la 17-20 de ani de la detectarea sa primară;
  5. unii pacienți nu dezvoltă adenocarcinom esofagian, chiar și cu un grad ridicat de displazie;
  6. nu există o tendință de creștere a întinderii depozitelor metaplasice la unii pacienți, în ciuda progresului GERD;
  7. Problema celui mai sensibil tratament chirurgical pentru pacienții cu esofag Barrett nu a fost încă rezolvată pe deplin.
  8. există posibilitatea de operare și postoperator, inclusiv de complicații fatale (până la 4-10%);
  9. la unii pacienți prezența contraindicațiilor pentru tratamentul chirurgical asociat bolilor concomitente; refuzul unor pacienți de la tratament chirurgical.

Având în vedere esofagul Barrett ca una dintre complicațiile GERD, trebuie remarcat faptul că fundoplicarea Nissen este cea mai frecventă procedură chirurgicală în tratamentul acestor pacienți. Transmiterea fundoplicării Nissen permite majorității pacienților să elimine simptomele GERD, cum ar fi arsurile la stomac, gargară și (cel puțin în perioada postoperatorie apropiată), dar puțin probabil, intervenția chirurgicală poate să nu împiedice dezvoltarea esofagului Barrett.

Încercări cunoscute de fotocoagulare laser repetată (în acest scop se folosește de obicei laser argon) și electrocoagulare utilizând curenți de înaltă frecvență care focalizează epiteliul metaplazirovannogo, terminal esofagian (inclusiv în tratamentul pacienților în combinație cu terapie antisecretorie de așteptare). Cu toate acestea, eficacitatea acestei metode este încă neclară și dacă acest tratament poate preveni adenocarcinomul esofagian. Însăși apariția unei cicatrici corozive după terapia cu laser este un factor de risc pentru adenocarcinomul esofagian. Nu s-a justificat în epiteliul metaplastic al mucoasei esofagiene, atât în ​​electrocoagulare, cât și în terapia fotodinamică.

În ultimii ani, s-a considerat uneori efectuarea rezecției endoscopice a paturilor patologice mici ale esofagului Barrett, inclusiv în combinație cu terapia fotodinamică.

Singura viziune asupra tratamentului pacienților cu un grad ridicat de displazie nu a fost încă adoptată. De asemenea, nu există un consens cu privire la tratamentul chirurgical al pacienților cu esofag Barrett cu un grad ridicat de displazie, care sunt considerați cei mai periculoși în ceea ce privește transformarea în cancer.

Chirurgia radicală este rezecția esofagului distal și a stomacului cardiac al unui pacient cu esofag Barrett identificat. Cu toate acestea, cât de extinsă este această operațiune? Această problemă trebuie clarificată.

Datorită vârstei și stării anumitor pacienți, tratamentul esofagului Barrett este individual în fiecare caz, inclusiv luarea în considerare a datelor pentru monitorizarea dinamică a stării lor.

[17], [18], [19]