Aspergiloză pulmonară
Abstract:
Aspergiloza pulmonară reprezintă o gamă largă de diferite forme clinice de afectare a tractului respirator inferior - de la manifestări alergice la infecții care pun viața în pericol la pacienții cu risc crescut. Există diferite clasificări ale aspergilozei pulmonare, dar cele mai frecvente sunt patru forme de bază: aspergiloză pulmonară invazivă, aspergiloză pulmonară necrotizantă cronică, aspergiloză pulmonară și aspergiloză bronhopulmonară alergică. Cauza bolii sunt ciupercile filamentoase omniprezente din genul Aspergillus. Autorul prezintă o imagine de ansamblu asupra formelor clinice de aspergiloză pulmonară și posibilitățile diagnosticului lor de laborator.
KCuvinte cheie: aspergiloză pulmonară, Aspergillus fumigatus, aspergiloză pulmonară invazivă, aspergiloză pulmonară necrotizantă cronică, aspergilom, aspergiloză alergică bronhopulmonară, galactomannan, spălare bronhoalveolară
În ultimii ani, gama agenților etiologici ai infecțiilor s-a extins datorită numărului tot mai mare de indivizi imunocompromiși tratați cu chimioterapice agresive, precum și îmbunătățirii opțiunilor de diagnostic. Ciupercile microscopice - drojdiile și ciupercile fibroase - vin, de asemenea, în prim plan (1, 2). Reprezentanții genului Aspergillus se găsesc frecvent în mediu. Poarta de intrare pentru infecție este căile respiratorii, iar pacientul se infectează prin inhalarea sporilor (conidii) (3). Datorită dimensiunilor mici, conidiile pot ajunge în alveolele pulmonare, în care, în condiții adecvate, germinează și cresc sub formă de miceliu (încurcătură de hife - fibre fungice) prin structurile înconjurătoare, sau în fluxul sanguin, și astfel în alte organe. Locul de predilecție al aspergilozei este plămânii (4). Localizarea extrapulmonară este mai rară (sinusuri paranasale, rinichi, creier, ficat, piele). Cea mai frecventă cauză a aspergilozei umane este Aspergillus fumigatus (5), urmată de A. flavus, A. niger și A. terreus (6, 7).
Forme de aspergiloză pulmonară
Aspergiloză pulmonară invazivă (IPA)
Această formă cea mai severă de aspergiloză pulmonară (PA) apare în principal la indivizii sever imunocompromiși. Letalitatea IPA variază de la 50% la 90% (5). Pacienții cu neutropenie pe termen lung, leucemie acută, transplant de celule stem hematopoietice și organe (inimă, plămâni, ficat, rinichi), tratament pe termen lung cu corticosteroizi sau imunosupresoare sunt cel mai expuși riscului (7, 8). Tabloul clinic este dominat de febră, tuse iritantă neproductivă, dispnee, durere pleurală, frecare pleurală (8, 9). Rezultatul angioinvazivității este hemoptizia, cu o implicare mai masivă apare cavitația. Diseminarea poate avea loc - în special în SNC (sistemul nervos central), care este asociat cu un prognostic foarte nefavorabil (3). În cazurile severe, există semne de consolidare pulmonară, tahipnee, agravare progresivă a hipoxemiei și insuficiență respiratorie. Diagnosticul precoce și, în special, administrarea unui tratament antifungic eficient (ATM) este esențial pentru gestionarea cu succes a IPA (7, 9). În prezent, medicamentul ales este voriconazolul, în a doua linie complexul lipidic al amfotericinei B, posaconazolul sau caspofungina (8). Uneori este necesară și intervenția chirurgicală (6).
Aspergiloză pulmonară necrotizantă cronică (CNPA)
Această infecție cronică rară este cauzată aproape întotdeauna de A. fumigatus (5). Este o invazie locală de hife în parenchimul pulmonar, fără angioinvazivitate și diseminare către alte organe, în care apar necroze și inflamații. CNPA apare în principal la pacienții vârstnici cu boli pulmonare cronice (boală pulmonară obstructivă cronică, tuberculoză pulmonară, pneumoconioză, fibroză chistică, sarcoidoză, infarct pulmonar) și adesea cu imunodeficiență ușoară sau alcoolism cronic (3).
Aspergilomul (micetomul) este o structură sferică formată dintr-o masă de hife, mucus, fibrină și leucocite. Se formează în cavitatea preexistentă a parenchimului pulmonar. Cele mai frecvente cauze ale acestor cavități sunt tuberculoza, sarcoidoza, alte procese pulmonare necrozante (abces, alte infecții pulmonare), fibroza chistică sau tumoarea (3, 5). Aspergillom își schimbă rar dimensiunea și poate provoca sângerări dacă vasele de sânge din imediata vecinătate sunt deteriorate. Tratamentul definitiv este o soluție chirurgicală - rezecția aspergilomului sau embolizarea țintită a arterei bronșice hrănitoare.
Aspergiloză bronhopulmonară alergică (ABPA)
Această formă de aspergiloză apare în principal la pacienții cu astm bronșic sau fibroză chistică și înrăutățește semnificativ evoluția acestor boli (3). ABPA reprezintă o reacție de hipersensibilitate la colonizarea căilor respiratorii de către Aspergillus spp. Căile respiratorii se înfundă cu aglomerări de mucus, hife, celule inflamatorii, fără a deteriora țesutul pulmonar (5). Cursul bolii poate fi tratat terapeutic cu corticoizi totali și, în unele cazuri, prin adăugarea de ATM (3).
TuAgnrtikși aspergiloză pulmonară
Diagnosticul aspergilozei pulmonare este un proces interdisciplinar. Se bazează pe tabloul clinic, metodele imagistice și testele de laborator. HRCT (tomografie computerizată de înaltă rezoluție) are un beneficiu mult mai mare în diagnosticare comparativ cu examinarea cu raze X convențională. În IPA, întâlnim o varietate de constatări - depozite multiple, cavitație, revărsat pleural, "opacitate de sticlă măcinată", "semn halo" sau "semn semilună" (semn semilună).
Următorul pas ar trebui să fie analizele microbiologice: determinarea galactomananului (GM) în BAL (spălare bronhoalveolară) și ser sanguin, analiza microscopică și de cultură a BAL (9, 10, 11, 12, 13).
Mozaicul examinării poate fi completat cu dovezi ale ADN-ului (acid dezoxiribonucleic) al Aspergillus spp. prin PCR (reacție în lanț a polimerazei) în probe de BAL, sânge și alte materiale biologice în primul rând sterile (8, 9, 10). Detectarea 1,3-β-D-glucanului (BDG) este, de asemenea, o metodă utilă, în special în probele de ser din sânge (în mod excepțional și în BAL). O opțiune este examinarea histologică a probelor obținute prin biopsia infiltratelor pulmonare, dar din cauza riscului ridicat de complicații și a contraindicațiilor frecvente ale procedurii, această opțiune nu este utilizată pe scară largă.
MeukrdesprebeuologeuckDiagnostic PA
Dacă se suspectează aspergiloză pulmonară, se recomandă trimiterea materialului biologic la un laborator micologic într-un mod țintit. Probele cele mai benefice din punct de vedere diagnostic includ BAL, biopsie pulmonară, ser de sânge, puncții de la locurile sterile în principal și lichid cefalorahidian, dacă se suspectează diseminarea SNC. Un material mai puțin adecvat este secreția de aspirație (OS) din tractul respirator inferior (DDC) sau spută. O constatare pozitivă în aceste materiale biologice se poate datora colonizării căilor respiratorii.
Microscopia economisește timp, dar necesită experiența unui micolog (1, 9). Prezența hifelor în materialul biologic DDC crește probabilitatea unei posibile aspergiloze pulmonare. Deși sensibilitatea microscopiei variază semnificativ (0% până la 90%) (10), prezența elementelor fungice microscopice în probă poate conduce clinicienii la o etiologie fungică a infecției. Dezavantajul acestei analize, în afară de sensibilitatea scăzută, este că nu permite identificarea agentului cauzal în gen și specie. Hyphae Aspergillus spp. nu se poate distinge în mod fiabil de hifele unor alte genuri de micromicete (9, 10, 13).
Determinarea GM în BAL și serul sanguin prin ELISA (test enzimatic enzimatic imunosorbent) a devenit unul dintre testele de laborator cheie pentru IPA suspectat (7, 15). Acest antigen este eliberat din peretele celular al unor ciuperci microscopice (inclusiv speciile Aspergillus) în timpul creșterii lor. Cantitatea de GM din eșantion este exprimată prin indicele de pozitivitate y (IP), care are valori limită diferite (cut-of f) în materialele biologice BAL și ser. În eșantioanele BAL, limita este IP = 1,0 (11, 15). În serul sanguin, GM este negativ pentru IP ape.com/article/296052-overview>. Accesat la 28 decembrie 2015
4. De Hoog GS, Guarro J, Gené J și colab. Atlasul ciupercilor clinice. A 2-a ed. Utrecht, Olanda/Reus, Spania: Centraalbureau voor Schimmelcultures/Universitat Rovira i Virgili; 2000: 1126
5. Kousha M, Tadi R, Soubani AO. Aspergiloza pulmonară: o analiză clinică. Eur Respir Rev. 2011; 20 (121): 156–174.
6. Drgoňa Ľ. Infecție fungică invazivă În: Drgoňa Ľ. Complicații infecțioase ale pacienților cu cancer. Bratislava, Republica Slovacă: Universitatea Comenius; 2013: 24–42.
7. Gašpar M, Drgoňa Ľ, Pőczová M, și colab. Aspergiloză pulmonară invazivă timpurie cu rezultat fatal la un pacient cu leucemie limfoblastică acută. Oncologie (Bratislava). 2015; 10 (2): 116-120.
8. Sherif R, Segal BH. Aspergiloza pulmonară: prezentare clinică, teste de diagnostic, management și complicații. Curr Opin Pulm Med. 2010 mai; 16 (3): 242-250.
9. Grupul ceh de studiu pentru leucemie pentru viață - Ráčil Z, Mayer J, eds. Aspergiloză invazivă: opțiuni curente de diagnostic. Interior. Drogul. 2007; 53 (Supliment): S1 - S34.
10. Barton RC. Diagnosticul de laborator al aspergilozei invazive: de la diagnostic la predicția rezultatului scientific. 2013; ID articol 459405: 29.
11. Evaluarea Haber a galactomananului seric și a spălării bronhoalveolare la pacienții neutropenici și non-neutropenici. Rapoarte de caz în alergologie, pneumologie și ORL. 2011; 8 (2): 10-13.
12. Sharma SK, Kumar S, Singh AK și colab. Fezabilitatea și rezultatul biopsiei pulmonare ghidate CT la pacienții cu boli hematologice și suspiciune de pneumonie fungică. J Infectează Ctries. 2013; 7 (10): 748-752.
13. Crumley S, Hull A, Cernoch P și colab. Comparație între examinarea citologică a ciupercilor din spălările bronșice și specimenele de cultură bronhoalveolară și cultură: o revizuire a 100 de cazuri, cu accent pe capcanele diagnostice. Jurnalul Societății Americane de Citopatologie. 2014; 3 (4): 211-217.
14. Îndrumări profesionale ale Ministerului Sănătății din Republica Slovacă privind diagnosticul și tratamentul micozelor invazive. În: Vestník Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky. Bratislava, Republica Slovacă: V OBZOR, p. r. despre.; 2010: 146–159.
15. Hoenigl M, Prattes J, Spiess B și colab. Performanța Galactomannanului, Beta-D-Glucanului, Dispozitivului cu flux lateral Aspergillus, Cultură convențională și Testelor PCR cu fluid de lavaj bronchoalveolar pentru diagnosticarea Aspergilozei pulmonare invazive. J Clin Microbiol. 2014; 52 (6): 2039-2045.
16. Grâu LJ, Walsh TJ. Diagnosticul aspergilozei invazive prin detectarea antigenemiei galactomanane folosind o imunoanaliză enzimatică. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008; 27 (4): 245-251.
17. Racil Z, Kocmanova I, Lengerova M și colab. Dificultăți în utilizarea 1,3-β-D-glucanului ca test de screening pentru diagnosticarea precoce a infecțiilor fungice invazive la pacienții cu tumori maligne hematologice - frecvență ridicată a rezultatelor fals pozitive și analiza acestora. J Med Microbiol. 2010; 59 (9): 1016-1022.