Articolul expertului medical

Tratamentul astmului bronșic la femei în timpul sarcinii

tratament

Principalele obiective în tratamentul astmului bronșic la femeile gravide includ normalizarea funcțiilor respiratorii, prevenirea exacerbărilor astmului, eliminarea efectelor secundare ale agenților anti-astmatici, implicarea în astm, care este considerată cheia unei sarcini adevărate necomplicate și o sănătate sănătoasă. bebelus.

Tratamentul astmului la femeile gravide se efectuează în conformitate cu aceleași reguli ca la femeile care nu sunt însărcinate. Principii de bază - creșterea sau scăderea intensității terapiei se modifică pe măsură ce severitatea bolii, contabilă a particularităților sarcinii, necesită control în timpul bolii și eficacitatea metodelor stabilite de tratament cu debit maxim, utilizare preferențială prin administrarea de medicamente prin inhalare.

Medicamentele prescrise pentru astmul bronșic sunt împărțite în:

  • bază - pentru controlul bolii (glucocorticoizi sistemici și inhalatori, cromone, metilxantine β2-agoniști cu acțiune îndelungată, medicamente antileucotriene cu acțiune îndelungată) pentru a le menține zilnic continuu;
  • medicamente simptomatice sau de urgență (beta-agoniști inhalatori, anticolinergice cu acțiune scurtă, metilxantine, glucocorticoizi sistemici), - elimină rapid bronhoconstricția și simptomele sale însoțitoare: dificultăți de respirație, scurgeri toracice, tuse.

Tratamentul este selectat pe baza severității evoluției astmului bronșic, a disponibilității antiastmatice și a condițiilor individuale de viață ale pacientului.

Printre beta2-agoniști în timpul sarcinii este posibil să se utilizeze salbutamol, terbutalină, fenoterol. Anticolinergicele utilizate în tratamentul astmului la femeile gravide includ bromură de ipratropiu într-un inhalator sau preparatul combinat „Bromură de ipratropiu + fenoterol”. Preparate din aceste grupuri (de exemplu beta 2-mimetice și anticolinergice), foarte des utilizate în practica obstetrică pentru tratamentul avortului. Metilxantinele, care includ aminofilina, aminofilina, sunt utilizate și în practica obstetrică în tratamentul femeilor însărcinate, în special în tratamentul gestozei. Cromoni - acid cromoglicic, utilizat în tratamentul astmului ca agent antiinflamator de bază în astmul bronșic ușor, datorită eficacității scăzute a acestora, pe de o parte, și necesității de a obține un efect terapeutic rapid - pe de altă parte (inclusiv prezența de sarcină și riscul de dezvoltare placentară sau insuficiență de creștere în condiții instabile de boală), au o utilizare limitată în timpul sarcinii. Acestea pot fi utilizate la pacienții care utilizează aceste medicamente cu o eficacitate suficientă înainte de sarcină, cu condiția să mențină un curs stabil al bolii în timpul sarcinii. Numirea tratamentului antiinflamator în timpul sarcinii trebuie preferată glucocorticoizi inhalatori (budesonidă).

  • În cazul astmului bronșic intermitent, medicamentul zilnic nu este recomandat la majoritatea pacienților. Tratamentul exacerbărilor depinde de gradul de severitate. Dacă este necesar, este prescris un beta2-agonist inhalator cu acțiune rapidă pentru a aborda simptomele astmului bronșic. Dacă se observă exacerbări severe în astmul bronșic intermitent, acești pacienți trebuie tratați ca pacienți cu astm moderat persistent.
  • Pacienții cu astm bronșic ușor persistent au nevoie de medicamente zilnice pentru a menține controlul bolii. De preferință, tratamentul cu glucocorticoizi inhalatori (budesonidă 200-400 μg/zi sau 800 mcg/zi, sau> 1000 mcg/zi, beclometazonă sau echivalent) în combinație cu un inhalator (P2-agonist cu acțiune lungă de două ori pe zi. Ca alternativă la beta2-agoniști inhalatori, cu acțiune îndelungată este un β2-agonist oral sau metilxantină cu acțiune îndelungată.
  • Odată ce astmul bronșic a fost controlat și menținut timp de cel puțin 3 luni, se efectuează o reducere treptată a terapiei de întreținere și apoi se determină concentrația minimă necesară pentru controlul bolii.

Împreună cu expunerea directă la astm, acest tratament afectează evoluția sarcinii și dezvoltarea fetală. Acestea au fost în principal efectul sedativ și antiplachetar obținut cu metilxantină, efectul tocolitic (reducerea tonusului, relaxare uterină) cu β2-agoniști și efectele antiinflamatorii ale imunosupresoarelor în timpul tratamentului cu glucocorticoizi.

La efectuarea terapiei bronhodilatatoare, pacienții cu risc de avort ar trebui să prefere beta-2-mimetice comprimate, care, împreună cu bronhodilatatoarele, vor avea, de asemenea, un efect tocolitic. În prezența gestozei ca bronhodilatator, se recomandă utilizarea metilxantinelor - eufilină. Dacă este necesară utilizarea hormonală sistemică, utilizarea preferențială a prednisolonului sau metilprednisolonului.

Atunci când se prescrie farmacoterapie femeilor însărcinate cu astm bronșic, trebuie luat în considerare faptul că majoritatea medicamentelor antiastmatice nu au avut un efect negativ asupra evoluției sarcinii. În prezent, nu există medicamente actuale cu siguranță dovedită la femeile gravide, deoarece nu există studii clinice controlate la femeile gravide. Scopul principal al tratamentului este de a selecta doza minimă necesară de medicamente pentru a restabili și a menține permeabilitatea bronșică optimă și stabilă. Trebuie avut în vedere faptul că daunele cauzate de evoluția instabilă a bolii și insuficiența respiratorie, care sunt cauzate simultan mamei și fătului, sunt mult mai mari decât posibilele efecte secundare ale medicamentelor. Ameliorarea rapidă a exacerbărilor astmului bronșic, chiar și cu glucocorticoizi sistemici, este preferabilă progresiei bolii necontrolate sau slab controlate pe termen lung. Refuzul tratamentului activ crește întotdeauna riscul de complicații atât pentru mamă, cât și pentru făt.

Tratamentul cu astm bronșic nu trebuie oprit în timpul nașterii. Terapia cu medicamente inhalatoare trebuie continuată. La femeile care au primit hormoni comprimate în timpul sarcinii, prednisolonul se administrează parenteral.

Deoarece utilizarea β-mimeticelor la naștere este asociată cu un risc de naștere afectată, terapia bronhodilatatoare în această perioadă ar trebui să fie favorizată de anestezia epidurală toracică. În acest scop, puncția și cateterizarea spațiului epidural din regiunea toracică la nivelul ThVII-ThVIII se efectuează prin administrarea a 8-10 ml dintr-o soluție de bupivacaină 0,125%. Anestezia epidurală poate obține un efect bronhodilatator semnificativ, creând un fel de protecție hemodinamică. Nu se observă deteriorarea fluxului sanguin fetoplacental datorită introducerii unui anestezic local. În același timp, se creează condiții pentru administrare spontană fără excepție, în a doua etapă a nașterii, chiar și cu un curs sever al bolii, la pacienții afectați.

Exacerbarea astmului în timpul sarcinii este o situație de urgență care amenință nu numai viața unei femei însărcinate, ci și dezvoltarea hipoxiei fetale intrauterine până la moartea acesteia. În acest sens, tratamentul acestor pacienți trebuie efectuat într-un spital cu monitorizare obligatorie a funcției complexului fetoplacental. Baza tratamentului este administrarea exacerbărilor β2-agoniștilor (salbutamol) sau combinația acestora cu anticolinergice (bromură de ipratropiu, fenoterol +) folosind un nebulizator. Injecția prin inhalare a glucocorticosteroizilor (budesonidă - 1000 μg) printr-un nebulizator este o componentă eficientă a terapiei combinate. Corticosteroizii sistemici trebuie incluși în tratament dacă, după prima administrare a β2-agoniștilor nebulizați, se obține o îmbunătățire sau deteriorare rezistentă dezvoltată la pacienții tratați cu corticosteroizi orali. Împreună cu caracteristicile care apar în sistemul digestiv în timpul sarcinii (deja golire gastrică), administrarea parenterală este preferată de corticosteroizi în comparație cu administrarea orală a medicamentului.

Astmul bronșic nu este o indicație pentru avort. În cazul unui curs instabil al bolii, avortul acut sever este asociat cu un risc ridicat pentru viața pacientului, iar după deteriorarea stării de sănătate și stabilizarea nevoii pacientului de avort, în general, nu dispare.

Livrarea gravidelor cu astm bronșic

Livrarea gravidelor ușor bolnave, cu anestezie adecvată și terapie medicamentoasă corectivă, nu prezintă dificultăți și nu agravează starea pacienților.

La majoritatea pacienților, nașterea se termină spontan (83%). Dintre complicațiile nașterii, cea mai frecventă apariție a plămânilor (24%), descărcarea prenatală a lichidului amniotic (13%) sunt cele mai frecvente. În prima perioadă de muncă - anomalii de muncă (9%). Evoluția celei de-a doua și a treia perioade a nașterii este condiționată de prezența altor patologii extragenitale, obstetricale și a semnelor de istorie obstetrică și ginecologică. Având în vedere datele disponibile cu privire la posibilul efect bronhospastic al metilergometrinei în prevenirea sângerării în etapa a doua, trebuie preferată administrarea intravenoasă de oxitocină. Nașterea nu înrăutățește în general starea pacienților. Cu tratamentul adecvat al bolii de bază, îngrijirea atentă a nașterii, observarea atentă, anestezia și prevenirea bolilor inflamatorii purulente, nu se observă complicații în perioada postpartum la acești pacienți.

Cu toate acestea, cu o evoluție severă a bolii, cu persoane cu dizabilități, cu un risc ridicat de dezvoltare sau cu prezența insuficienței respiratorii, nașterea devine o problemă gravă.

La femeile gravide cu astm bronșic sever sau astm bronșic necontrolat de severitate moderată, starea astmatică în timpul acestei sarcini, agravarea bolii la sfârșitul celui de-al treilea trimestru al nașterii este o problemă majoră datorită deteriorării accentuate a funcției respiratorii și a hemodinamicii, a riscului ridicat. a suferinței fetale intrauterine. Acest grup de pacienți cu risc de a dezvolta boli acute severe, respiratorii acute și insuficiență cardiacă la naștere.

Datorită gradului ridicat de risc de infecție și a riscului de complicații legate de traume operaționale în boli grave cu simptome de insuficiență respiratorie, metoda aleasă este aplicarea planificată prin canalul natural de naștere.

Pentru canalul de naștere vaginal efectuat înainte de inducerea travaliului și puncția cateterului în spațiul epidural toracic ThVIII-thix cu introducerea soluției de markaină 0,125% oferă un efect bronhodilatator semnificativ. Inducția este apoi efectuată prin metoda amniotomiei. Comportamentul unei moașe în această perioadă este activ.

La începutul muncii regulate, anestezia începe cu anestezie epidurală la nivelul L1-L2.

Introducerea anestezicelor cu efect prelungit în concentrații scăzute nu limitează mobilitatea femeilor, nu slăbește experimentele în a doua etapă a travaliului, are un efect semnificativ al bronhodilatatoarelor (creșterea capacității vitale forțate - FVC, FEV1, PIC) și permite crearea unor protecții hemodinamice. Emisia de șocuri ventriculare stânga și dreaptă crește. Modificări semnificative ale fluxului sanguin fetal - reducerea rezistenței la fluxul sanguin în vasele de sânge și aorta fetală a cordonului ombilical.

În acest context, administrarea spontană este posibilă fără excepție la pacienții cu tulburări obstructive. O epiziotomie este efectuată pentru a scurta a doua perioadă de lucru. Dacă nu există o experiență sau o capacitate tehnică insuficiente pentru a efectua anestezie epidurală la nivel toracic, ar trebui efectuate cheltuieli pentru cezariană. Datorită faptului că anestezia endotraheală prezintă cel mai mare risc, metoda de selectare a anesteziei pentru operația cezariană este anestezia epidurală.

Indicațiile pentru utilizarea chirurgicală a femeilor însărcinate cu astm bronșic sunt:

  • prezența simptomelor de insuficiență cardiopulmonară după ameliorarea unei exacerbări severe prelungite sau a unei stări astmatice;
  • prezența unui istoric de pneumotorax spontan;
  • operația cezariană poate fi efectuată, de asemenea, în conformitate cu indicația obstetrică (cum ar fi prezența unei cicatrici inconsistente pe uter după o operație cezariană anterioară, pelvis îngust etc.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]