Insuficiența suprarenală primară (PAI) este o cauză rară, dar gravă de oboseală. Nerecunoscut și netratat duce la moartea pacientului. Întârzierea diagnosticului se datorează în principal faptului că simptomele (cu excepția hiperpigmentării) sunt nespecifice. Este important să ne gândim la acest diagnostic mai ales la pacienții cu alte boli autoimune, în prezența hiperpigmentărilor tipice bolii Addison, în scăderea inexplicabilă a greutății, hipotensiune arterială, hiponatremie, hiperkaliemie.
Insuficiența suprarenală primară este definită ca incapacitatea cortexului suprarenal de a produce suficienți glucocorticoizi și/sau mineralocorticoizi. Apare ca urmare a deteriorării ambelor glande suprarenale prin procese inflamatorii, metastatice sau degenerative sau după îndepărtarea lor chirurgicală. Este o boală gravă care amenință viața pacientului, deoarece hormonii cortexului suprarenal joacă un rol cheie în homeostazia energetică, a sării și a fluidelor. Boala a fost descrisă pentru prima dată de Thomas Addison în 1855. Potrivit acestuia, se numește boala Addison.
Este o boală rară. Prevalența raportată este de 100-140 de cazuri pe milion de populație și incidența a 4 cazuri pe milion de populație pe an în societatea occidentală.
Etiologie
Cea mai frecventă cauză a PAI este implicarea cortexului suprarenal autoimun (adrenalită autoimună, până la 80%), ceea ce confirmă pozitivitatea anticorpilor împotriva 21-hidroxilazei. Adrenalita autoimună poate apărea singură sau în asociere cu alte boli autoimune ca parte a sindroamelor polendocrine autoimune (APS) - APS-1 și APS-2 (vezi Tabelul 2). Cele mai frecvente boli asociate sunt boala tiroidiană autoimună, diabetul zaharat de tip 1, vitiligo, alopecia, boala celiacă și hipogonadismul primar.
A doua cauză cea mai frecventă este tuberculoza suprarenală, care afectează în principal pacienții din țările mai puțin dezvoltate.
Alte cauze includ SIDA, în care leziunile suprarenale sunt cauzate de infecții oportuniste cauzate de agenți patogeni precum citomegalovirusul, intracelura Mycobacterium avium, Cryptococcus sau sarcomul Kaposi. Boala Addison poate fi cauzată de infiltrarea suprarenală în sarcoidoză, amiloidoză, hemocromatoză, limfom, malignitate metastatică. Cauzele genetice sunt adrenoleucodistrofia, hiperplazia suprarenală congenitală și hipoplazia, sindroamele de rezistență la ACTH.
Pe măsură ce crește numărul pacienților cu afecțiuni cronice și critice, crește și numărul factorilor iatrogeni care pot duce la afectarea suprarenalei - sângerări suprarenale asociate cu terapia anticoagulantă, inhibarea sintezei cortizolului prin aminoglutetimidă și etomidat, activarea metabolismului glucocorticoidului prin medicamente anticonvoluționale, cum ar fi antibiotice rifampicină precum și suprarenalectomie bilaterală.
Tablou clinic
Simptomele bolii Addison, altele decât hiperpigmentarea, sunt nespecifice, ceea ce poate duce la întârzieri în stabilirea diagnosticului corect. Adesea numai în cazul unei crize suprarenale acute (care aduc viața în pericol) (Addison), care apare din efectele factorilor de stres (traume, intervenții chirurgicale, infecții) în hipocorticismul cronic nerecunoscut sau prost tratat. Prezența unei alte boli autoimune poate fi un ghid pentru un diagnostic corect.
Boala Addison se manifestă prin oboseală crescută, slăbiciune, dureri musculare, hipotensiune, pierderea poftei de mâncare, dureri abdominale, scădere în greutate, hiperpigmentare a pielii și a mucoaselor, depresie și anxietate. Lipsa de androgeni suprarenali duce la pierderea părului axilar și pubian la femei. În laborator, hiponatremie, hiperpotasemie, modificări ale numărului de sânge (anemie, eozinofilie, limfocitoză), mai rar hipoglicemie și hipercalcemie.
Hiperpigmentarea pielii este o trăsătură caracteristică dar inconstantă a bolii Addison, întâlnită la 95% dintre pacienți. Absența hiperpigmentării nu exclude un diagnostic. Creșterea pigmentării este vizibilă în liniile palmei, în zonele cu presiune crescută (cum ar fi articulațiile și pliurile pielii), cicatricile, mameloanele, zonele axilare și perineale. Hiperpigmentarea mucoasei, așa-numita „Petele de grafit” sunt pe buze, gingii și mucoasa bucală.
Insuficiența suprarenală acută (criza Addison) este o situație de urgență care pune viața în pericol. Trebuie recunoscut imediat și tratat corespunzător. Se manifestă prin slăbiciune musculară marcată, adinamie severă care duce la pareză a membrelor, simptome abdominale acute (dureri abdominale, greață, vărsături, diaree), hipotensiune arterială, hipovolemie, hiponatremie, insuficiență circulatorie, simptome de șoc, tahicardie, insuficiență cardiacă, febră. Inițial este prezentă iritabilitate, ulterior apatie și somnolență.
Diagnostic
Diagnosticul bolii Addison se bazează pe dovezi de laborator ale capacității funcționale reduse a cortexului suprarenal. „Standardul de aur” pentru confirmarea diagnosticului este un scurt test de stimulare a corticotropinei (250) g). Dacă acest lucru nu este fezabil, va fi suficientă o examinare preliminară a cortizolului în combinație cu ACTH. Diagnosticul PAI este foarte probabil la nivelurile serice de cortizol de 2 ori peste limita superioară a normalului. Determinarea reninei și aldosteronului poate fi benefică, mai ales în faza incipientă a dezvoltării PAI, când poate predomina deficitul de mineralocorticoizi și poate fi singurul semn. Găsim o activitate crescută a reninei plasmatice sau niveluri de renină în combinație cu niveluri (inadecvate) normale sau scăzute de aldosteron. Scăderea nivelului de DHEAS poate fi utilă.
Folosim un test scurt de stimulare a corticotropinei (cunoscut și sub numele de test de cosintropină, test ACTH sau test de sinacten scurt) pentru a confirma diagnosticul. Există mai multe variante de efectuare a testului. Administrarea a 250 ug de corticotropină i este frecvent utilizată. în. ca injecție în bolus, măsurând nivelurile de cortizol înainte de administrare, la 30 și 60 de minute după administrarea de corticotropină. Vârful cortizolemiei sub 500 nmol/l indică insuficiență suprarenală.
Insuficiența suprarenală trebuie exclusă la pacienții acuti cu simptome altfel inexplicabile care sugerează PAI, cum ar fi epuizarea volumului, hipotensiunea arterială, hiponatremia, hiperkaliemia, febra, durerea abdominală, hiperpigmentarea și (în special la copii) hipoglicemia. În caz de simptome severe de PAI sau în cazul crizei lui Addison, administrăm tratament (hidrocortizon i.v. într-o doză adecvată de stres) imediat după recoltarea sângelui pentru a determina nivelul bazal de ACTH și cortizol. Confirmarea diagnosticului printr-un test de corticotropină se efectuează după stabilizarea stării pacientului după întreruperea temporară a tratamentului.
După confirmarea PAI, trebuie determinată etiologia. Etiologia autoimună este confirmată de pozitivitatea anticorpilor împotriva 21-hidroxilazei (aceștia sunt pozitivi la 80% dintre pacienții cu adrenalită recentă, pozitivitatea scade în timp). Efectuăm alte teste speciale și examene de laborator în ceea ce privește cauza presupusă a PAI. CT al glandelor suprarenale poate dezvălui un proces infiltrativ sau metastaze.
Diagnostic diferențial
Datorită manifestărilor nespecifice precum slăbiciunea, oboseala, pierderea în greutate sau simptomele abdominale, este foarte extinsă.
Excluderea insuficienței suprarenale este indicată în următoarele cazuri:
- slăbiciune inexplicabilă, pierderea poftei de mâncare, pierderea în greutate,
- modificări de pigmentare tipice insuficienței suprarenale primare,
- hipotensiune inexplicabilă,
- hiperkaliemie inexplicabilă, hiponatremie, hipoglicemie,
- TB sistemică sau alte boli infecțioase sistemice,
- malignitate diseminată,
- boli autoimune în sindroame polendocrine autoimune,
- alte boli autoimune cu suspiciuni clinice și de laborator minime.
Concluzie
Boala Addison este o boală rară și, prin urmare, o cauză rară de oboseală. Datorită severității sale și a evoluției potențial letale, boala ar trebui luată în considerare în diagnosticul diferențial și, după evaluarea semnelor clinice, a constatărilor fizice și de laborator, suspiciunea ar trebui confirmată prin testele hormonale menționate mai sus. Diagnosticul precoce și tratamentul adecvat al bolii Addison au un impact major asupra morbidității și mortalității pacientului.