Carcinoamele ovariene mucinoase - noutăți în diagnosticare din punctul de vedere al patologului

Abstract:

Cuvinte cheie: ovar, carcinom mucinos, metastază

Cuvinte cheie: Nu există cuvinte cheie definite pentru acest articol

Introducere

Cancerele ovariene mucinoase primare sunt relativ rare și reprezintă aproximativ 2-3% din toate cazurile de cancer ovarian. 10% din toate tumorile ovariene mucinoase sunt maligne. Din punct de vedere histologic, acestea sunt în principal carcinoame intestinale (1). În ultimii ani, s-au înregistrat progrese semnificative în înțelegerea acestor inovații. Deși tumorile ovariene mucinoase sunt clasificate clasic ca tumori epiteliale superficiale ovariene, această origine nu este demonstrabilă în toate cazurile. Originea celulelor germinale este, de asemenea, posibilă (de exemplu, asocierea cu un teratom), sau o conexiune cu tumoarea Brenner este relativ comună (2, 3).

Constatare clinică

Carcinoamele mucinoase ale ovarelor afectează mai ales femeile după al cincilea deceniu de viață, dar rar le-am văzut la femeile tinere (chiar și în copilărie). Factorii de risc pentru acest grup de tumori nu sunt clar definiți. Precursorul carcinomului mucinos este probabil un cistadenom mucinos/tumoră limită. Carcinomul mucinos este în mare parte asociat cu un ovar (prezentându-se în aproximativ 70-80% din cazuri în prima etapă a bolii), se răspândește rar în afara ovarului în cavitatea peritoneală (4).

Prognoza

Carcinoamele mucinoase din stadiul I au un prognostic excelent, cu o supraviețuire de 90% la 5 ani. Carcinoamele primare care se prezintă într-un stadiu avansat sunt rare; în majoritatea cazurilor, boala avansată este de fapt mai mult o metastază a carcinomului mucinos la ovarul de altă origine. Cu toate acestea, carcinoamele mucinoase primare cu răspândire peritoneală sunt susceptibile de a avea un prognostic mai rău decât carcinoamele seroase cu o extensie similară a bolii (5). Tipul de invazie expansiv din punct de vedere histologic este considerat a fi prognostic mai bun decât tipul de invazie distructiv (infiltrativ). Spre deosebire de alte tipuri de cancer ovarian (de exemplu, carcinom seros de înaltă calitate), carcinomul mucinos are o sensibilitate relativ scăzută la chimioterapie (1).

Descoperire patologică macroscopică

Macroscopic, carcinoamele mucinoase primare ating dimensiuni relativ mari (mediană de aproximativ 20 cm), au o suprafață netedă, caracter solid-chistic, în timp ce spațiile chistice sunt umplute cu conținut mucos. De asemenea, pot conține zone de necroză și sângerare. Implicarea ovariană este de obicei unilaterală (în marea majoritate a cazurilor) (1, 2, 3).

Descoperire patologică microscopică

Carcinoamele mucinoase de tip intestinal sunt, de obicei, bine diferențiate din punct de vedere arhitectural, de obicei sunt asociate cu o componentă a cistadenomului mucinos sau a tumorii mucinoase limită.

Distingem două forme de bază de invazie în carcinomul mucinos.

Tipul expansiv de invazie (mai frecvent) constă din structuri glandulare marcat agregate cu o cantitate minimă de stromă între glande (Fig. 1). Astfel de focare invazive ar trebui să aibă o dimensiune minimă de cel puțin 5 mm (diametru) sau o zonă de cel puțin 10 mm 2 (1, 3).

mucinoase

FIG. 1: Carcinom ovarian mucinos cu invazie de tip expansiv (colorare hematoxilină-eozină, lentilă 4x).

Al doilea tip de invazie este invazia distructivă (mai puțin frecventă în neoplasmele primare), cu infiltrare haotică a stromei ovariene de către glandele tumorale (Fig. 2) sau celule izolate (uneori cu caracterul celulelor de tip inel de focă). Reacția desmoplastică a stromei este relativ frecventă (2, 3).

Figura 2: Carcinom ovarian mucinos cu invazie distructivă (infiltrativă) (colorare hematoxilină-eozină, lentilă 4x).

Din punct de vedere citologic, celulele tumorale au o formă cilindrică în mare parte, prezentând o producție variabilă de mucină intracitoplasmatică (mai ales detectabilă deja în preparatele colorate cu hematoxilină-eozină), cu un grad variabil de atipie. Neoplasmul poate include, de asemenea, celule calice, celule Paneth sau celule neuroendocrine (4).

Imunofenotipul

Majoritatea carcinoamelor mucinoase sunt citokeratina 7 pozitivă, cu citokeratină variabilă 20 pozitivitate (cea mai mare parte focală). Este posibilă expresia imunohistochimică nucleară a CDX2 (un marker al diferențierii intestinale). Alți markeri, cum ar fi p16, receptorul de estrogen, receptorul de progesteron sau WT1-, sunt de obicei negativi (Fig. 3-6) (6). Utilizarea markerilor imunohistochimici în diagnosticul diferențial al tumorilor ovariene mucinoase este prezentată în Tabelul nr. 2.

FIG. 3: Pozitivitatea imunohistochimică a citokeratinei 7 în carcinomul ovarian mucinos (pozitivitate citoplasmatică vizualizată sub formă brună, obiectiv de 10 ori).

FIG. 4: Pozitivitate imunohistochimică focală a citokeratinei 20 (citoplasmatică) într-o parte a tumorii mucoasei ovariene (lentilă 4x).

FIG. 5: Pozitivitatea nucleară imunohistochimică a CDX2 în carcinomul ovarian mucinos (nuclei maronii, lentile 20x).

FIG. 6: Examen imunohistochimic al receptorilor de estrogen, fără expresie în carcinomul ovarian mucinos (lentilă 10x).

Patologie moleculară

Carcinoamele mucinoase primare conțin relativ adesea o mutație KRAS (aproximativ 75% din cazuri). Mutații identice sunt, de asemenea, detectate în câmpul tumorii limită mucinoasă înconjurătoare sau cistadenomul (dacă este prezent în vecinătatea cancerului), susținând opinia că precursorii carcinomului mucinos sunt cistadenom mucinos și tumora liminoasă mucinoasă (3, 7). De asemenea, în aproximativ 20% din cazuri, unele studii (și experiența noastră personală) au arătat amplificarea și supraexprimarea genei HER2 (care poate avea o importanță terapeutică în viitor, similară cu cancerul de sân sau gastric) (1, 8, 9).

Diagnostic diferentiat

Distingerea carcinomului mucinos de alte tumori ovariene primare este în majoritatea cazurilor simplă și posibilă pe baza evaluării preparatelor de rutină colorate cu hematoxilină-eozină. Cu toate acestea, o problemă mult mai gravă în diagnosticul diferențial este distincția de carcinomul mucinos metastatic, mai ales atunci când cancerul ovarian este prima manifestare clinică a bolii. Cele mai frecvente origini ale carcinomului mucinos metastatic al ovarului sunt tractul gastrointestinal (apendicele vermiform, colon, stomac), tractul pancreaticobiliar, colul uterin, mai rar tractul respirator și alte locuri. Caracteristicile morfologice care permit distincția neoplasmului primar de cel secundar sunt date în Tabelul nr. 1.

Carcinom ovarian mucinos primar Carcinom mucinos metastatic al ovarului
Lateralitate Unilateral (> 95%) Bilateral (75%)
Dimensiunea neoplasmului Mai mult de 10-13 cm De obicei mai puțin de 10 cm
Caracteristici macroscopice Multicistic, posibile zone solide, suprafață netedă Caracter nodular, cu implicarea suprafeței, dar uneori este posibilă o suprafață netedă
Localizarea tumorii Stroma intracistică, ovariană Noduli superficiali, afectarea stromei corticale
Caracteristici microscopice Tip de invazie predominant expansiv, epiteliu mucinos bine diferențiat Caracterul infiltrativ/distructiv al creșterii în stroma desmoplastică
Incapacitate extraovariană Majoritatea absente Adesea prezent

Tabelul nr.1: Posibilități de a face distincția între carcinomul mucinos primar și metastatic în ovar.

Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că trăsăturile morfologice enumerate în Tabelul nr. Deși fac posibilă distincția carcinoamelor mucinoase primare de cele metastatice într-un număr mare de cazuri, sunt posibile și excepții care nu sunt reglementate de aceste reguli. De exemplu, sunt cunoscute metastazele carcinomului mucinos al tractului gastro-intestinal care pot imita morfologic perfect o neoplasmă ovariană primară (cu implicare unilaterală, suprafață ovariană netedă, chiar și cu zone care imită morfologic tumora limită mucinoasă sau chistul mucinos). (1, 2, 3, 4)

Imunohistochimia poate oferi o oarecare asistență în aceste cazuri problematice (Tabelul 2), dar în unele cazuri acest lucru nu poate duce la succes (datorită imunofenotipului nespecific al cancerului ovarian mucinos) (6). Astăzi, nu există un marker imunohistochimic pozitiv fiabil și fără echivoc al carcinomului ovarian mucinos primar. Examinarea imunohistochimică pentru a distinge carcinomul mucinos primar și metastatic este prezentată în Tabelul nr. 2.

Intestinul gros Pancreas Stomac Endocervix (AdenoCa) Plămâni (AdenoCa) Ovarele MK primare
CK7 - + variabil + + +
CK20 + -/+ variabil - -/+ +/-
CDX2 + variabil variabil -/+ +/-
DPC4/SMAD4 Pierderea expresiei în 10% Pierderea expresiei în 50% + + + +
TTF1 - - - - + -
p16 - - - + - -

Tabelul nr.2: Diagnosticul diferențial imunohistochimic al carcinoamelor ovariene mucinoase primare și secundare. (MK - carcinom mucinos, AdenoCa - adenocarcinom, CK - citokeratină)

Tumori mucinoase ale ovarului și pseudomixom peritonei

În ultimii ani, s-a demonstrat că aproape toate cazurile de așa-numite pseudomixomul peritonei (PMP) sunt asociate cu neoplasmul mucinos apendiceal de grad primar (LAMN), afectarea ovariană fiind secundară. Pentru tumorile mucinoase ovariene asociate cu PMP, se recomandă următorii termeni: adenomucinoza peritoneală diseminată (DPAM), sau descrierea descriptivă „afectarea tumorii secundare cu structuri de neoplasm mucinos apendicular de grad scăzut). Termenul PMP este doar clinic și nu patologic. Tumorile mucoase peritoneale cu morfologie de grad scăzut sunt prognostic diferite de carcinoamele mucinoase, care au un prognostic mai prost. În cazul afectării cavității peritoneale cu carcinom mucinos, este posibil să se utilizeze termenul de carcinomatoză mucinoasă peritoneală (1, 3).

Biopsie perioperatorie în carcinoamele ovariene mucinoase

Concluzie

Carcinoamele ovariene mucinoase primare sunt rare. Dimpotrivă, carcinoamele mucinoase metastatice de alte origini (în special tractul gastro-intestinal) sunt mai frecvente. Un dezavantaj în diagnosticul patologic este faptul că tumorile mucoase metastatice din ovar pot imita în mod morfologic neoplasmele ovariene mucinoase primare (inclusiv tumora mucinoasă la limită sau chiar cistadenomul/cistadenfibromul), cu distincția dintre neoplasmul primar și cel secundar. Deși examinarea macroscopică și microscopică cu eșantionare extinsă a neoplasmului poate face posibilă în multe cazuri să se distingă originea primară de cea secundară a carcinomului mucinos, originea neoplasmului în unele cazuri poate rămâne neclară. Analiza imunohistochimică este de asemenea utilă, dar în prezent nu există un marker pozitiv specific care să poată identifica fără ambiguitate adenocarcinomul mucinos primar ovarian. Este foarte important pentru patolog să cunoască datele detaliate anamnestice și clinice despre pacient, care pot rafina și accelera foarte mult procesul de diagnostic în sine. Cooperarea dintre un patolog, un chirurg, un ginecolog și un oncolog este, prin urmare, esențială pentru un diagnostic clar și definitiv.

Literatură: