Din istoria medicinei, oncologia pediatrică este un domeniu relativ tânăr. Începuturile sale datează din a doua jumătate a secolului trecut. În timp ce spectrul diagnosticelor și frecvența apariției acestora nu se modifică în principiu în copilărie, metodele de tratament și, mai ales, efectul acestuia au suferit o dezvoltare rapidă. Calea de la prima aplicare cu succes a radioterapiei și, ulterior, a tratamentului citostatic în unele boli până acum fatale, până la terapia actuală vizată, folosind cele mai recente cunoștințe de genetică moleculară și biologie tumorală, a fost cu siguranță reușită.
În timp ce în anii 1960, doar 10-20% dintre pacienți au supraviețuit tratamentului, astăzi este posibil să se vindece aproape 80% din toți copiii diagnosticați cu malignitate. Din punctul de vedere atât al profanului, cât și al expertului în oncologie, este cu siguranță un număr uimitor, mai ales dacă îl comparăm cu rezultatele obținute la pacienții adulți cu cancer. Aceste diferențe provin în principal din spectrul diferit al bolilor oncologice la copii și adulți. Cel mai mare procent de cancere în pediatrie - mai mult de 30% - sunt tumori maligne hematologice (leucemii și limfoame) cu un răspuns bun la tratamentul cancerului și cu un procent ridicat de remisii pe termen lung. Din punct de vedere histologic, carcinoamele tind să domine la adulți, unde, în ciuda progreselor semnificative, succesul procedurilor de tratament este mai mic.
De la sfârșitul anilor 1990, dezvoltarea protocoalelor de tratament s-a concentrat din ce în ce mai mult pe utilizarea cunoștințelor bazate pe o mai bună înțelegere a evenimentelor la nivel subcelular, la care au contribuit progresele în genetică moleculară. Aceasta implică o stratificare mai precisă a pacienților în grupuri individuale de risc, adaptarea tratamentului acestora și, de asemenea, introducerea de noi medicamente. Conceptele de „calitate a vieții” și gestionarea consecințelor târzii și pe termen lung devin o parte integrantă a îngrijirii unui pacient cu cancer pediatric. Se estimează că peste 50% dintre pacienții cu cancer pediatric vindecați vor avea consecințe în timpul vieții lor ulterioare, care le vor afecta calitatea vieții în grade diferite. Importanța acestei monitorizări este subliniată de constatările lui Möller și colab. din 2001, copiii și adolescenții care au supraviețuit mai mult de 5 ani au până la trei ori riscul de deces în următorii 10 ani după tratament, comparativ cu populația sănătoasă.
Consecințele târzii ale tratamentului cancerului pot fi prezise pe baza modalității tratamentului antineoplazic utilizat, a diagnosticului în sine, precum și a vârstei la momentul tratamentului și a sexului pacientului. Scopul monitorizării pacientului după finalizarea tratamentului oncologic nu este doar monitorizarea stării bolii subiacente și consecințele imediate ale tratamentului finalizat, ci și detectarea timpurie a dificultăților care pot fi așteptate la pacient. Protocoalele utilizate pentru fiecare boală includ, de asemenea, gama necesară de examinări recomandate și frecvența de urmărire a pacientului după terminarea tratamentului. Monitorizarea este gestionată de un oncolog pediatru în cooperare cu alți specialiști. Pacientul trebuie monitorizat la intervale prescrise, în general pe tot parcursul vieții. Prin urmare, este foarte important ca îngrijirea completă să fie preluată de un oncolog clinic „adult” la sfârșitul celui de-al nouăsprezecelea an de viață și că așa-numitul „Tranziția” a avut loc fără complicații și în beneficiul pacientului.
În textul următor, atenția se va concentra asupra sistemelor individuale de organe și asupra celor mai frecvente consecințe tardive ale bolilor individuale în modalitățile terapeutice utilizate astăzi și examinările recomandate.
Sistemul cardiovascular
Afectarea funcției cardiace după chimioterapie poate fi atribuită aproape exclusiv antraciclinelor în copilărie. Acestea au fost utilizate de mult timp în regimurile mai multor boli oncologice (în doze cumulative mai mari, în special în leucemia mieloblastică acută și în sarcoame). Leziunile subclinice pot apărea în timpul tratamentului sau în primul an după tratament, dar datele despre apariția unor astfel de leziuni în literatură variază foarte mult. În urmărirea pe termen lung a pacienților după tratamentul cu antraciclină, atenția se concentrează în principal pe depistarea precoce a cardiomiopatiei tardive. Incidența sa este, în general, raportată la aproximativ 4% la 6-7 ani după încetarea tratamentului. Pacienții care, pe lângă tratamentul cu antraciclină, au primit și radioterapie pentru mediastin, prezintă un risc deosebit. Limita dozei cumulate pentru cea mai frecvent utilizată antraciclină doxorubicină este de 450 mg/m2. Acest lucru nu este depășit în protocoalele utilizate în prezent.
Chiar și astăzi, nu există niciun parametru fiabil care să prezică apariția cardiomiopatiei la un pacient după tratament. Diagnosticul utilizează de obicei ecocardiografia, pe care un pacient cu aceste riscuri ar trebui să o facă cel puțin o dată pe an după terminarea tratamentului și după ce a trecut riscul de reapariție a bolii de bază. În timpul acestei examinări, dinamica funcției ventriculare stângi este monitorizată. Parametrii fracției de ejecție (EFS) și scurtarea fracționată (FS) sunt orientativi. Determinarea precoce a leziunilor este posibilă prin intermediul ecocardiografiei de stres (afectate de medicament) și, de asemenea, prin ventriculografie cu radionuclizi. În practică, însă, aceste metode de screening sunt utilizate destul de rar, ceea ce se aplică și biopsiei miocardice.
Plămânii
Implicarea pulmonară este o posibilă - de obicei tardivă - consecință a tratamentului cu bleomicină sau la pacienții după radioterapie pulmonară (de obicei în tratamentul bolii metastatice). Tratamentul cu BCNU, busulfan, metrotrexat, procarbazină sau ciclofosfamidă poate fi, de asemenea, implicat în afectarea pulmonară. Consecința temută este dezvoltarea fibrozei pulmonare, care poate apărea la 6-12 luni după tratament.
Pacienții trebuie monitorizați pneumologic în funcție de risc. Examinările includ spirometrie, analiza gazelor din sânge și, eventual, pletismografia întregului corp. În prezent, efortul este de a reduce sau optimiza examinările pulmonare CT cât mai mult posibil pentru o expunere la radiații relativ mare.
SIstemul musculoscheletal
Diagnosticile semnificative clinic după tratamentul oncologic sunt scolioza, atrofia și hipotrofia țesutului conjunctiv, necroza avasculară și, respectiv, osteoporoza. Ultimele două unități nosologice sunt adesea rezultatul unor doze mari de corticoizi utilizați în tratamentul leucemiei limfoblastice acute sau a limfomului limfoblastic. Acestea sunt semnificativ mai frecvente la pacienții cu vârsta peste 10 ani. Scolioza sau hipotrofia țesuturilor sunt cel mai adesea rezultatul radioterapiei zonelor relevante ale coloanei vertebrale, pelvisului sau membrelor. În acest caz, totuși, este posibil să se vorbească mai multe despre consecințele așteptate ale tratamentului, în care salvarea vieții pacientului a fost preferată efectelor secundare ale tratamentului. Noile tehnici de radioterapie - în special iradiere cu protoni și ioni grei - vor permite în viitor aceste consecințe, care au un impact semnificativ asupra calității vieții supraviețuitorilor, să fie parțial eliminate.
Dintre metodele de examinare, este necesar să menționăm tehnicile imagistice - raze X, CT sau RMN, care pot detecta cu precizie amploarea și localizarea necrozei aseptice. Densitometria are, de asemenea, o mare importanță, care este practic o examinare de rutină la pacienții vârstnici după tratamentul cu corticoizi și, de asemenea, la copiii cu dificultăți clinice.
Rinichi
Funcția renală - filtrare glomerulară și resorbție tubulară - trebuie investigată la monitorizarea pacienților cu cancer cu risc de nefrologie tardivă. De asemenea, este important să se determine reabsorbția fracțională a fosfatului. Aceasta se calculează din valoarea creatininei și din concentrația de fosfat urinar și seric. Acest calcul este un parametru grăitor al stării tubului proximal. Nu trebuie să uităm determinarea deșeurilor de bicarbonat în urină sau ser. Respectiva proteinurie este doar un parametru nespecific al unei posibile insuficiențe renale.
Auz
Deficiența auditivă este o consecință gravă a tratamentului cu cisplatină. Acest citostatic este unul dintre purtătorii în regimurile de tratament ale bolilor menționate la punctul privind efectele nefrotoxice. Cu toate acestea, spre deosebire de insuficiența renală, pierderea auzului este practic ireversibilă. Afectează banda de tonuri mijlocie și înaltă, care include vorbirea colocvială. De obicei este bilateral și dizabilitatea crește odată cu administrarea dozei cumulative. Factorii de risc pentru deficiențe de auz includ vârsta fragedă la tratament, protecția împotriva radiațiilor înainte de terapia cu cisplatină și administrarea concomitentă de vincristină. Aminoglicozidele și terapia diuretică cu buclă au, de asemenea, un efect potențial. Incidența deficienței de auz este raportată în literatură într-un interval foarte larg (11 până la 97%).
În diagnosticare, metodele de examinare foniatrică sunt utilizate în funcție de vârstă - de la emisiile otoacustice la copiii mici până la audiograma la copiii mai mari care cooperează. Nu există niciun parametru de laborator care să prezică sau să monitorizeze ototoxicitatea, deci este foarte important să vă examinați auzul înainte de fiecare doză de cisplatină administrată.
Tulburări de fertilitate
Influențarea abilităților reproductive are un impact major asupra calității vieții la vârsta adultă. La băieți, întâlnim oligo- la azoospermie, reducerea volumului testicular și sterilitate. Aceste tulburări sunt afectate în principal de administrarea de agenți alchilanți și procarbazină. Băieții tratați cu alchilanțe au un deficit de fertilitate de până la 60% comparativ cu frații lor sănătoși. Radioterapia testiculelor sau iradierea întregului corp înainte de transplantul alogen de măduvă osoasă are, de asemenea, un efect fundamental. Ultimul tratament duce la sterilitate permanentă la bărbați. Radiosensibilitate mai mare este în cazul iradierii testiculelor prepubertale.
La fete, tulburările pot varia de la forme tranzitorii sub formă de hipo- la amenonoree până la tulburări ale ciclului permanent, lipsa caracteristicilor sexuale secundare până la menopauză prematură. Fetele care au suferit iradiere a întregului corp ca parte a regimului pregătitor de pre-transplant sunt deosebit de expuse riscului. În cazul iradierii zonei ovariene, gradul de deteriorare depinde de vârstă și doza de radiații. Spre deosebire de băieți, chimioterapia nu are un astfel de efect asupra funcțiilor de reproducere, dar administrarea de agenți alchilanți dăunează gonadelor. În funcție de regim și doza aplicată, amenoreea este reversibilă. Durata sa variază de la câteva luni la câțiva ani.
În oncologia contemporană, se acordă o mare atenție conservării posibile a funcțiilor de reproducere. Există mai multe proceduri stabilite sau experimentale, în funcție de sex, vârstă, tipul de boală și tratament administrat, care depășesc domeniul de aplicare al acestui articol. Determinarea hormonilor sexuali (FSH bazal, LH, testosteron/estradiol, prolactină) și testul de stimulare GnRH sunt utilizate în diagnosticul tulburărilor de fertilitate. Spermiograma trebuie examinată la bărbații tineri cu vârsta peste 18 ani.
Consecințe endocrinologice tardive
Acestea privesc în principal tulburările de creștere și influența funcției tiroidiene. Doar jumătate dintre pacienți prezintă o întârziere a creșterii după tratamentul cancerului cerebral. Principalul vinovat este radioterapia, care afectează negativ funcția axului hipotalamo-hipofizar. Rezultatul este un deficit de hormon de creștere. La doze frecvent utilizate (peste 30 Gy), deficiența este observată la aproape toți pacienții.
Pacienții dezvoltă foarte des panhipopituitarism cu înlocuirea hormonală necesară după tratamentul craniofaringealomului.
Hipotiroidismul poate apărea la iradierea zonei gâtului. Datele istorice sugerează o incidență de 40-90% la doze de 15-70 Gy. Principalul factor de risc este doza cumulativă de radiații. De asemenea, trebuie luat în considerare riscul de cancer secundar al tiroidei. Cu toate acestea, un risc semnificativ de disfuncție tiroidiană apare fără efectul radioterapiei - la pacienții după tratamentul leucemiei limfoblastice acute și a bolii Hodgkin.
Din aceste motive, pacienții trebuie monitorizați endocrinologic și trebuie determinat profilul lor de hormoni tiroidieni (TSH, fT4).
Concluzie
Această revizuire enumeră cele mai frecvente sechele târzii pe care le întâlnim după tratarea cancerelor pediatrice. Deși în prezent lucrăm pentru a minimiza riscul, efectele tardive potențiale ale pacienților tratați persistă timp de decenii de la tratamentul cu succes. De asemenea, nu trebuie să uităm tulburările mentale și riscul apariției malignităților secundare. Pacienții ar trebui să fie monitorizați pe tot parcursul vieții, deoarece observațiile pe termen lung pot determina adevărata amploare a riscurilor individuale. Detectarea precoce preventivă a posibilelor consecințe poate avea un impact major asupra calității vieții pacienților tratați cu succes. Grupurile internaționale de lucru cu oncologi pediatrici, alți specialiști și pacienții supraviețuitori acordă atenție acestei probleme, de exemplu în cadrul proiectelor PanCare și PanCareLife.