Articolul expertului medical

Cod ICD-10

S43.0. Dislocarea articulației umărului.

cauze

Epidemiologia luxației obișnuite a brațelor

Frecvența luxației normale după traume poate ajunge la 60%. În medie este de 22,4%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Ceea ce determină luxația obișnuită a brațului?

Uneori, luxațiile recurente apar fără violență specială - doar trageți și rotiți brațul spre exterior. De exemplu, aruncând o mână pentru a lovi o minge, încercând să arunci o piatră, punându-și mâinile pe cap, îmbrăcând haine, pieptănând etc. Este probabil să se producă luxații ale umărului în vis. Astfel de luxații sunt numite comune.

Dezvoltarea luxației obișnuite a umărului poate promova deteriorarea fasciculului neurovascular, Labro, fracturi, cavități articulare ale omoplatului. Dar majoritatea luxațiilor obișnuite se dezvoltă ca o complicație a luxației anterioare traumatice artificiale datorită erorilor: neglijarea anesteziei sau inferiorității, metodele grosolane de determinare, imobilitatea insuficientă sau absența acesteia, la începutul exercițiului. Ca urmare a țesutului deteriorat (capsule, ligamente și mușchi din jurul articulației) vindecarea secundamă produce cicatrici permanente apar dezechilibru muscular. Instabilitatea articulației umărului se dezvoltă cu rezultatul unei luxații normale.

Simptome ale luxației obișnuite a umărului

Luxațiile se repetă pe măsură ce frecvența lor crește, sarcina necesară pentru apariția lor scade și metoda eliminării lor este simplificată. Drept urmare, pacientul refuză asistența medicală și elimină luxațiile singur sau cu ajutorul altora. După mutare, există de obicei dureri în articulația umărului care durează câteva ore, uneori 1-2 zile. Am observat pacienți care au avut 500 sau mai multe luxații care au apărut de 1-3 ori pe zi. Auto-ajustarea umărului pacienților în diferite moduri: tracțiune bună pentru umeri dislocați, răpire și rotație a umerilor entorsați, pentru tracțiune umăr luxat, care este o perie introdusă între genunchii pacientului etc.

Clasificarea luxației normale a umărului

Potrivit G.P. Kotel'nikova, instabilitatea articulației umărului trebuie împărțită în forme decompensate compensate, iar în primele trei etape se disting: manifestări subclinice, pulmonare și clinice. Acest lucru permite o clasificare mai fină pentru a evalua starea pacientului și, pe o bază patogenetică, cea mai bună modalitate de a alege un tratament chirurgical complex și reabilitarea ulterioară. Mai ales în faza manifestărilor subclinice, se folosește un tratament conservator, care în opinia cercetătorului împiedică trecerea la următoarea fază a procesului patologic.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Diagnosticul luxației obișnuite a brațelor

Istorie - luxație traumatică a brațului, după care discurile au început să se repete fără o sarcină adecvată. Un studiu retrospectiv al tratamentului traumei primare relevă de obicei o serie de erori grave.

Examinarea și examinarea fizică

La exterior, va arăta atrofia mușchiului deltoid și a zonei umerilor; configurația articulației umărului nu se modifică, dar funcțiile sale sunt grav afectate. Notă: Restricția răpirii active a rotației brațului exterior până la 90 ° și dislocarea fricii îndoite a antebrațului (simptom Weinstein) și rotația pasivă în aceeași poziție și din același motiv (simptom Babic). Simptomul pozitiv al lui Stepanov este caracteristic. Verificați acest lucru, precum și simptomul Weinstein, dar cu diferența că pacientul este așezat pe canapeaua de pe spate. Efectuând un umăr rotitor, pacientul nu poate ajunge la peria din spate a mâinii dureroase cu suprafața pe care se află.

Încercarea de a trece pasiv mâna corpului cu rezistența activă a pacientului pe partea de sacrificare este ușoară, pe partea sănătoasă - nu (un semn al rezistenței reduse a mușchiului deltoid). Ridicarea brațelor în timp ce le înclinați înapoi arată o restricție a acestor mișcări pe partea leziunii (simptomul „foarfecelor”). Există mai multe caracteristici ale luxației obișnuite a brațului, care sunt descrise în detaliu în monografia lui A.F. Krasnov și R.B. „Dislocarea umărului” lui Akhmedzyan (1982).

Cercetări de laborator și instrumentale

Folosind electromiografia, se detectează o scădere a excitabilității electrice a mușchiului deltoid (simptom Novot).

Osteoporoza ușoară a capului humeral este determinată pe modelul cu raze X al articulației umărului. Uneori pe suprafața din spate există un defect comprimat situat în spatele vârfului unei tuberculoze mari. Defectul este clar vizibil pe imaginea axială. Un defect similar, dar mai puțin pronunțat, poate fi găsit în zona marginii anterioare a cavității articulare a scapulei.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Tratamentul luxației normale a umărului

Tratamentul conservator al luxației comune a umărului

Pacienții cu luxație normală a umărului ar trebui să fie operați, deoarece metodele conservatoare de tratare a luxației normale a umărului nu au avut succes.

Tratamentul chirurgical al luxației obișnuite a umărului

Există mai mult de 300 de tratamente chirurgicale pentru luxația comună a umărului. Toate intervențiile pot fi împărțite în cinci grupe principale, fără a lua în considerare metodele care au doar o semnificație istorică. Oferim acestor grupuri o ilustrare a fiecăruia dintre ele (1-2 moduri care au obținut cea mai mare distribuție).

Intervențiile chirurgicale ale capsulelor articulare sunt precursori ai intervențiilor cu luxația obișnuită a umărului, în timpul căreia chirurgii au tăiat excesul de capsulă cu ondularea și sutura ulterioară.

Bankart (1923) a constatat că luxația obișnuită a brațului are loc pentru a separa marginea anteroinferioară a marginii cartilajului de marginea osoasă a scapulei articulare și a propus următoarele metode de tratament chirurgical. Abordarea anterioară taie vârful ciocului și coboară mușchii, deschizând articulația umărului. Apoi, suturile transosale din mătase fixează marginile rupte ale stiloului cartilajului în poziția lor inițială. Capsula articulară este suturată, creând o dublare prin care sunt suturate capetele tendonului mai devreme tăiat al mușchiului subcapular. Coaseți transcutanat vârful lamei în formă de cioc și apoi acoperiți pielea. Intervenție chirurgicală completă cu imobilizarea gipsului.

Operațiunea Putti-Plyatt este tehnic o intervenție mai simplă. Accesul la articulație este similar cu operația anterioară, dar disecția tendonului mușchiului solzos și a capsulei se face prin incizii incompatibile cu separarea ulterioară a acestor forme unele de altele. Suturile sunt plasate cu o rotație internă puternică a umărului, creând o capsulă duplicat și în fața ta - dublarea tendonului muscular.

În țara noastră, aceste operațiuni nu au găsit o aplicare largă din cauza recidivelor: frecvența lor a fluctuat în primul caz de la 1 la 15% și în a doua intervenție până la 13,6%.

Chirurgie pentru a crea ligamente care fixează capul umărului. Acest grup de operațiuni - cel mai popular și mai numeros, are aproximativ 110 opțiuni. Majoritatea medicilor au folosit tendonul capului lung al mușchiului biceps pentru a stabiliza articulația umărului. Cu toate acestea, în tehnicile în care ligamentele au fost încrucișate în timpul formării ligamentelor, au fost raportate un număr semnificativ de rezultate nesatisfăcătoare. Oamenii de știință au atribuit acest lucru perturbării dietei tendinoase încrucișate, degenerării acesteia și pierderii puterii.

AF Krasnov (1970) a propus o metodă de tratament chirurgical al luxației obișnuite a umărului, care nu are acest dezavantaj. Zona anterioară a sulcusului intertubercular este expusă inciziei anterioare. Izolați și luați suportul de tendon al capului lung al mușchilor bicepsului. O parte din tuberculul mare este tăiat din interior și se abate de la exterior sub forma unei frunze. Sub el, creați o canelură verticală cu capete ovale, în care este transferat tendonul capului lung. Oasele sunt așezate la locul lor și fixate cu suturi transosale. Astfel, tendonul intraosos plasat ulterior atașat temeinic de osul înconjurător și formează un ligament circular similar femurului, devenind una dintre componentele principale ale reținerii luxației umărului de urmat.

După operație, se aplică un bandaj de ipsos timp de 4 săptămâni.

Operația a fost efectuată de peste 400 de pacienți, urmată de 25 de ani, doar 3,3% dintre aceștia aveau recidive. Un studiu retrospectiv al cauzelor recurenței a arătat că tendoanele degenerative modificate, îngustate și deviate au fost îndepărtate pentru a forma o legătură și rupte în caz de traume repetate.

Pentru a preveni o astfel de cauză de recurență, A.F. Krasnov și A.K. Polyhikhin (1990) propune întărirea tendonului mușchiului biceps. Se implantează în alcool-alcool conservat. Alogrefa este suturată la tendon pe toată lungimea sa, iar capătul inferior este scufundat în abdomenul muscular al bicepsului și abia apoi tendonul întărit se mișcă sub aripă.

Chirurgie osoasă. Aceste proceduri chirurgicale includ refacerea defectelor osoase sau formarea de artrită - suporturi osoase suplimentare, proeminențe care limitează mobilitatea capului către humerus. Un exemplu convingător de astfel de tehnici ar putea fi Operațiunea Eden (1917) sau o versiune propusă de Andina (1968).

În primul caz, autogrefa ia de pe creasta tibiei și o introduce ferm în adâncitura formată în gâtul anterior al lamei, cu așteptarea ca capătul osului transplantat de 1-1,5 cm să se întoarcă prin cavitatea articulară.

Andina a îndepărtat grefa din aripa de iliu, i-a ascuțit capătul inferior și a implantat omoplații. Capătul netezit superior este orientat înainte și servește drept obstacol în mișcarea capului de humerus.

Un alt grup de operații osoase constă într-o osteotomie de rotație subcapitală, care ulterior limitează rotația externă a umărului și reduce posibilitatea de excludere.

Lipsa tuturor operațiilor osoase - funcție limitată a umărului.

Operația musculară implică modificarea lungimii mușchilor și eliminarea dezechilibrului muscular. Un exemplu este intervenția chirurgicală Menguson-Stack, care implică transplantul de mușchi scapular într-un tubercul mare pentru a reduce întoarcerea umărului și rotația externă. Restricționarea ultimelor două mișcări cu 30-40% reduce riscul luxației umărului, dar recidivele apar încă la 3,91% dintre pacienții operați.

În 1943, FF Andreev a propus următoarea operațiune. Tăiați o parte a procesului de coroziune cu mușchii atașați. Această componentă musculo-scheletică este purtată sub tendonul mușchiului subcapular și este suturată în același loc. La modificarea lui Boychev, partea exterioară a mușchiului mic pectoral se mișcă, de asemenea. Recidive în procedura Andreev-Boychev au fost raportate la doar 4,16% dintre pacienți.

Operațiile combinate sunt intervenții care combină tehnicile diferitelor grupuri. Cea mai faimoasă a fost Operațiunea V.T. Weinstein (1946).

Incizia anterioară este tăiată într-un proiect de sulco intercolorat cu țesuturi moi și o capsulă a articulației umărului. Izolați și separați tendonul de mușchiul lung al capului umărului bicepsului spre exterior. Creați o rotație maximă a brațului înainte de a apărea o mică tuberculoză în rană. Aici mușchiul abdominal este atașat la 4-5 cm, începând de la tuberculoză. Apoi, partea superioară a crucii este traversată pe un tubercul mic, iar partea inferioară la capătul secțiunii longitudinale. Conform otseparovannuyu rămase în mușchiul tuberculozei mici, mușchiul subscapular este furnizat tendonului capului lung al bicepsului și fixează cusătura în formă de U și un ciot foarte cusut la capătul superior al mușchiului subscapular. După operație, aplicați un bandaj delicat în poziția stabilită a umărului timp de 10-12 zile. Potrivit diferiților autori, frecvența recidivelor variază de la 4,65 la 27,58%.

Același grup poate include Operațiunea Yu.M. Sverdlov (1968), dezvoltat la CITO. NN Priorov: Tenodoză a tendonului capului lung al mușchiului umărului biceps este combinată cu formarea unui alt ligament autoplastic, care fixează capul umărului. Faceți o incizie anterioară din procesul coracoid de-a lungul proiecției intercampului canelurii. Tendonul izolat al capului lung al bicepsului este îndepărtat în exterior. Tăiați o clapă de 7x2 cm de la bază la partea superioară a tendonului atașat suplimentului muscular coracosal. Eroarea rezultată este cusută. Clapeta amortizorului este cusută ca un tub. Brațul este retras la 90 ° și se rotește cât mai mult posibil spre exterior. În interiorul tuberculozei mici, capsula articulară se deschide. O atelă este formată pe gâtul humerusului printr-o canelură longitudinală, în care o porțiune nou formată este plasată și cusută la marginea exterioară a capsulei articulare și sub aceasta la humerus. Folia interioară a capsulei este cusută cu exteriorul.

Brazda intertuberculară curăță nasverlivayut multe găuri mici și pune în ea tendonul unui cap lung al bicepsului, care demolează și repară suturile de mătase transossale. Acesta este cusut în duplicat sub tendonul alungit și apoi stratul este filetat. Aplicați un bandaj de ipsos timp de 4 săptămâni.

În prezența defectelor de cap ale humerusului, intervenția chirurgicală se efectuează conform metodei R.B. Akhmedzyanova (1976) autoplastie osoasă după tipul „acoperișului casei”.

Rezumând secțiunea privind tratamentul chirurgical al luxației obișnuite a brațelor, credem că alegerea metodei optime este o decizie dificilă. Dificultatea constă în faptul că rezultatele sunt în majoritatea cazurilor evaluate în funcție de datele cercetătorului (care, desigur, vor avea rezultate mai bune) și un test pentru recidive. Și acest lucru este important, dar nu singurul și nu principalul indicator. De exemplu, operațiunea Lange combinată - o combinație de operații ZHden și Megnusson-Stack - oferă doar 1,06-1,09% din recăderi. Cu toate acestea, după intervenția chirurgicală a oaselor și a mușchilor individual, în special în combinație (metoda Lange), rigiditatea articulației umărului se dezvoltă adesea și, bineînțeles, nu va exista recăderea luxației.

Periculos și acele intervenții atunci când este necesar (fără dovezi speciale) deschiderea articulației umărului.

Nu vom infirma serviciul standard conform căruia alegerea metodei trebuie să fie individuală în fiecare caz particular și că metoda prin care medicul este perfect este bună. Atât este. Dar cum putem găsi metoda optimă în acest caz? Următoarele condiții sunt necesare pentru a selecta o metodă de intervenție chirurgicală acceptabilă pentru un anumit pacient și pentru a obține rezultate favorabile.

  • Diagnosticul precis al patologiei articulației umărului:
    • tipul articulației - față, fund, spate;
    • dacă apar leziuni intraarticulare - separarea stiloului cartilajului, dezechilibru al capului toracic, defect al cavității articulației scapulare;
    • dacă există daune extracelulare - separarea manșonului tendonului rotatorului.
  • Metoda ar trebui să fie o intervenție tehnică simplă și o intervenție chirurgicală de economisire cu un raport minim de traume, fiziologic în raport cu sistemul capsular și muscular.
  • Metoda nu ar trebui să implice crearea unei restricții de mișcare în articulația umărului.
  • Respectarea condițiilor și volumului de imobilizare.
  • Tratament cuprinzător adecvat în perioada de imobilizare și după îndepărtarea acestuia.
  • Bună practică profesională.

Ni se pare că majoritatea acestor beneficii sunt conținute în metoda de operare AF. Krasnov (1970). Este tehnic simplu, economic și extrem de eficient pentru rezultate pe termen lung. 35 de ani de experiență cu observație și tratament chirurgical la mai mult de 400 de pacienți au arătat că funcția umărului a fost menținută în toate cazurile și recidivele au reprezentat doar 3,3%.