național

FIG. 1 Cele mai frecvente perioade de compensare problematice din timpul zilei și cu schemele de insulină de bază și principalele cauze ale acestora

1) creșterea glicemiei postului și postprandial dimineața (ca o consecință a fenomenului accentuat de zori și a efectului insuficient de lung al insulinei bazale nocturne), 2) creșterea glicemiei înainte și după cină (ca o consecință a efectului insuficient de lung de timpuriu insulină bazală 3) (cu sensibilitate crescută a corpului la efort fizic și modificări minime ale dozei de insulină), 4) hipoglicemie nocturnă (efect excesiv al insulinei bazale de seară în perioada după miezul nopții) însoțită de hiperglicemie contrareglare dimineața pe o stomacul gol, 5) intermitent intermitent ascuns intermitent care duce la hiperglicemie contrarregulată (ca o consecință a preinsulinei sau a variabilelor absorbției insulinei).

Cauzele perioadelor de compensare glicemică problemă în schemele de insulină de bază
Cu toate acestea, în afară de cerințele de bază, deși rezolvabile, adesea dificil de realizat de cooperarea pacientului, principalii factori care limitează realizarea criteriilor de control glicemic intensiv sunt:
1) faptul că secreția de insulină și sensibilitatea țesuturilor la insulină se schimbă în timp (ritm diurn fiziologic) și răspund la mai mulți factori. Dinamica efectului preparatelor de insulină disponibile - bazale și prandiale - nu poate înlocui în mod adecvat aceste nevoi (Fig. 2).
2) deficiențe farmacocinetice ale preparatelor de insulină disponibile (dinamica de acțiune, variabilitatea absorbției, administrarea sub formă de dép, preinsulininare etc.) Acest lucru duce la oscilații ale glicemiei atât pe zi cât și pe parcursul zilei.
Cu toate acestea, hiper/hipoglicemia poate fi cauzată și de dinamica atipică a sensibilității la insulină și a necesităților de insulină (deplasată „la dreapta” sau „la stânga”), precum și de dinamica atipică a acțiunii insulinei (debutul întârziat sau accelerat al acțiunii insulinei).

Dezvoltarea analogilor insulinei prandiale (lispro - Humalog, aspart - Novorapid), precum și a celor bazale (glargine - Lantus, detemir - Novobasal) și implementarea lor în practică au contribuit la soluționarea multor cazuri, care au permis utilizarea așa-numitelor regimuri speciale de insulină (Fig.2 c, d, e). Cu toate acestea, la mulți pacienți, factorii de mai sus ai perioadelor problematice sunt accentuați în măsura în care aceștia reprezintă un obstacol major în obținerea unei compensări nu numai intensive, ci și satisfăcătoare. Cu alte cuvinte, acestea sunt cauza unei labilități glicemice semnificative, care nu poate fi rezolvată prin administrarea convențională a depozitului de insulină.
Pentru mulți pacienți, singura soluție este de a furniza insulină folosind o pompă de insulină, care permite „modelarea” timpului real de substituție a insulinei la un anumit pacient. Terapia cu pompă de insulină este în prezent cea mai perfectă modalitate de administrare a insulinei.

* s.c. Administrarea insulinei nu este niciodată fiziologică, deoarece calea naturală a insulinei este ocolită. Cu toate acestea, pompa imită mai bine dinamica eliberării insulinei.

Procedura de instalare a unei pompe de insulină poate fi împărțită în trei etape:
1) preprogramarea inițială a regimului de substituție,
2) conectarea pompei de insulină la pacient,
3) reglarea fină a modului inițial.

* În cazul insulinei IP, necesarul de insulină bazală scade în medie cu 30%, iar doza pentru bolii prandiali cu aproximativ 10%. Doza zilnică totală scade cu aproximativ 20%.

Începem întotdeauna să setăm pompa cu așa-numitul pompa de serviciu. În cazul în care se confirmă că perioada problemei pentru un anumit pacient este rezolvată în acest fel, se face o cerere către asigurătorul relevant pentru aprobarea și atribuirea unei pompe de insulină. La primire, pompa de serviciu va fi înlocuită cu propria pompă utilizând regimuri de eliberare de insulină titrată.
Administrarea de insulină cu pompă are drept rezultat un control glicemic îmbunătățit.
În special, se realizează următoarele:
1) o scădere semnificativă a frecvenței hipoglicemiei, mai ales severă, nu numai în timpul nopții, ci și în timpul zilei, mai ales dacă pacientul a răspuns anterior foarte intens la efortul fizic sau la ajustările minime ale dozei de insulină.,
2) îmbunătățirea percepției hipoglicemiei,
3) o reducere semnificativă a oscilațiilor de zi cu zi ale glicemiei,
4) o reducere semnificativă a variabilității glicemiei între zile,
5) scăderea frecvenței hiperglicemiei semnificative clinic (> 14 - 17 mmol/l),
6) rezolvarea unor situații nerezolvabile anterior (fenomen accentuat de zori, hipoglicemie în timpul activității fizice).

Pacienții subiectivi raportează o mai mare libertate, performanță fizică mai mare și o calitate generală a vieții mai bună. Câștigul economic este un consum mai mic de insulină (în medie cu 20%), mai puține spitalizări și mai puțină incapacitate de muncă din cauza decompensării diabetului zaharat.

Deoarece pompa de insulină este indicată în prezent în principal la pacienții cu compensare „labilă”, i. cu o incidență frecventă de hipoglicemie și hiperglicemie, scăderea HbA1c nu depășește de obicei 1-2%. Trebuie subliniat faptul că aceeași valoare a HbA1c de ex. 7% poate fi rezultatul unei compensări foarte bune atunci când glucoza din sânge oscilează în mod regulat în intervalul îngust de 5,0-8,0 mmol/l, dar și o compensare foarte slabă, cu apariție frecventă de hipoglicemie și hiperglicemie semnificativă clinic (14,0 mmol/l). Astfel, valoarea HbA1c nu este întotdeauna un bun indicator al calității compensării sau un criteriu de indicare.
Principalul beneficiu al terapiei cu pompă la acești pacienți este eliminarea oscilațiilor glicemice excesive, care au consecințe fiziopatologice foarte negative pentru organism, în special endoteliul vascular.
Se poate aștepta o scădere mai semnificativă a HbA1c după extinderea indicațiilor la pacienții cu o cooperare foarte bună și cu compensare satisfăcătoare, la care pompa va facilita realizarea unor criterii intensive. Cu toate acestea, aceste indicații sunt încă limitate de posibilitățile economice.


FIG. 2 Comparația dinamicii secreției fiziologice de insulină și a dinamicii efectului insulinei în diferite regimuri de insulină bazală + bolus intensivă

Notă: Dinamica efectului preparatelor de insulină disponibile are mai multe neajunsuri în comparație cu secreția de insulină fiziologică. De exemplu. Insulina NPH administrată la culcare pentru a înlocui vârfurile secreției bazale nocturne la aproximativ 02.00-03.00 ore când cerințele fiziologice de insulină sunt mai mici. În consecință, efectul este semnificativ slăbit, în timp ce nevoia fiziologică de insulină crește brusc. Această deficiență este adesea cauza hipoglicemiei nocturne și a hiperglicemiei timpurii. În mod similar, efectul insulinei obișnuite utilizate pentru a înlocui secreția prandială este întârziat și prelungit comparativ cu secreția fiziologică prandială, care poate fi cauza hiperglicemiei postprandiale precoce și a hipoglicemiei preprandiale.
NPH = Protamină neutră Hagedorn, R = insulină regulată prandială, kANL = analog de insulină prandial cu acțiune scurtă și rapidă, Glargine = analog de insulină bazală cu acțiune lungă și echilibrată, CSII = pompe continue de perfuzie cu insulină subcutanată - în pompa este utilizată pentru ANL).


FIG. 3 Exemplu de programare inițială și împărțirea dozei bazale de insulină 16U în doze de 24 de ore în funcție de necesitățile fiziologice așteptate.

Notă: Programarea inițială a regimului bazal este apoi ajustată în funcție de profilurile glicemice în trepte de ± 0,1 U/h. Începem întotdeauna ajustarea cu două ore înainte de perioada problemei. De exemplu.: hiperglicemia este ajustată cu 18,00 ore prin creșterea dozei de insulină la 0,1 U/oră. de la ora 16 Motivul este cinetica efectului analogului cu acțiune rapidă (cel mai adesea este utilizat în pompă), care atinge un vârf de 90 de minute. de la supunere.