În prezent asistăm la o epidemie globală a unei pandemii de obezitate ca urmare a unui mod de viață modern, cu aport de energie din ce în ce mai mare și cheltuieli energetice inadecvate. Obezitatea este cel mai important factor de risc pentru sindromul apneei obstructive de somn, care este cea mai frecventă tulburare de respirație legată de somn. Sindromul de apnee obstructivă în somn este o unitate nosologică subdiagnosticată. Se estimează că până la 80% dintre pacienți nu au fost încă diagnosticați.
DORMI
Somnul este o stare a corpului care apare ritmic, caracterizată prin o reactivitate redusă la stimulii externi, o activitate locomotorie redusă, în special localizarea tipică a speciilor, modificări tipice în activitatea creierului și la om, activitate cognitivă redusă. Interferează favorabil cu o serie de procese metabolice. Este, de asemenea, esențial pentru plasticitatea sinaptică, controlul endocrin al organismului, regenerarea întregului organism, inclusiv sistemul nervos central și sistemul imunitar. Somnul nu poate fi considerat un eveniment uniform pe tot parcursul nopții. Există o alternanță a două faze ale somnului, REM și NREM, care este împărțit în continuare în 3 etape. Acestea sunt de obicei etape de la stadiul 1 la stadiul 3 și se încheie cu somn REM. Un ciclu al fazei NREM + REM durează 90-120 de minute, cu 4 până la 5 astfel de cicluri pe noapte. Ciclurile de somn nu sunt întotdeauna complete, în unele cicluri nici măcar nu apar toate etapele somnului. Nevoia de somn variază în cadrul fiecărei grupe de vârstă. La sugari, durata somnului este necesară 13 - 16 ore pe zi, la copii de 8 - 12 ore pe zi, la adulți 6 - 9 ore, la persoanele în vârstă, durata somnului este de obicei de doar 5 - 8 ore.
Tulburări de respirație în somn
Dormim până la aproximativ o treime din viața noastră. Se estimează că până la 30% din populația lumii suferă de cel puțin un tip de tulburare de somn (Tabelul 1). Conform Clasificării internaționale actuale a tulburărilor de somn și de veghe (ICSD), sindromul de apnee obstructivă în somn (OSAS) este cea mai frecventă tulburare de respirație legată de somn (Tabelul 2).
Sindromul de apnee în somn
În 1966, Gastaud a fost primul care a recunoscut și descris 3 tipuri de apnee - centrală, obstructivă și mixtă. După termen apnee indică o întrerupere a ventilației (volumul mareelor) care durează mai mult de 10 secunde.
Apnee obstructivă este întreruperea ventilației oronasale cu efort respirator continuu. Apnee centrală o definim ca o lipsă de efort respirator de peste 10 secunde. Dacă apneea începe cu o componentă centrală și apoi apare efortul respirator (partea obstructivă a apneei), vorbim despre așa-numita. apnee mixte, care este clasificată în prezent ca apnee obstructivă. Hipopnee este definit ca o reducere a volumului mareelor cu mai mult de 50% din valoarea normală care durează cel puțin 10 secunde. Exprimăm numărul de pauze apnoice într-o oră de somn indicele de apnee (AI). Deoarece hipopneea are și un impact patologic demonstrabil asupra corpului uman, este utilizată în prezent indicele de apnee-hipopnoic (AHI). Este denumit și termen indicele modificărilor respiratorii (CDI), care indică numărul total de apnee și pauze hipopnoice pe oră de somn, inclusiv modificări ale sindromului de rezistență a căilor respiratorii superioare. Sindromul de apnee în somn este definită ca prezența pauzelor în respirație (apnee) sau respirație superficială (hipopnee) în timpul somnului, care durează cel puțin 10 secunde și se repetă de mai mult de 5 ori pe oră de somn.
Sindromul de apnee obstructivă în somn (OSAS)
Factorii de risc ai OSAS
Cel mai semnificativ factor de risc pentru dezvoltarea OSAS este o îngustare anatomică a căilor respiratorii superioare, care poate fi cauzată de obezitate, anomalii cranio-faciale sau hipoplazie facială (sindrom Down), volum crescut de țesuturi moi, hipertrofie amigdaliană sau poate fi cauzată de creșterea uvulei sau de lungimea climatului moale. Principalii factori de risc pentru dezvoltarea OSAS includ obezitate, sex masculin și vârstă.
Obezitatea reprezintă unul dintre cei mai semnificativi factori de risc pentru dezvoltarea OSAS, care crește riscul de a dezvolta OSAS de 10 - 14 ori. Obezitatea centrală se caracterizează prin depunerea grăsimii corporale în regiunea faringiană, care predispune indirect la colapsul căilor respiratorii în regiune. Depozitarea grăsimii corporale are loc și în abdomen cu o schimbare ulterioară a ciclului respirator (hipoventilație, hiposaturare) în timpul somnului. O creștere a indicelui de masă corporală (IMC) de 1 kg/m2 crește riscul de OSAS cu până la 30%.
Un alt factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea OSAS este masculin. Bărbații au un risc de până la 5 ori mai mare de a dezvolta OSAS comparativ cu femeile. Motivele diferenței de gen nu sunt pe deplin clare. Explicația poate fi diferita anatomie și fiziologie a căilor respiratorii superioare. Androgenii inhibă mușchii căilor respiratorii superioare la bărbați, în timp ce estrogenii și progesteronii stimulează tensiunea musculară a căilor respiratorii superioare la femei. Obezitatea centrală poate juca, de asemenea, un rol la bărbați în comparație cu obezitatea periferică la femei. Cea mai semnificativă predominanță a OSAS la bărbați este între 35 și 50 de ani. Creșterea incidenței OSAS este în principal în deceniile a patra și a cincea a vieții, independent de indicele IMC. Incidența relativ mare a OSAS este la copiii din grupa de vârstă 3-5 ani datorită îngustării căilor respiratorii superioare, care este adesea cauzată de o creștere a amigdalelor. În copilăria mai mare, adolescenți și adolescenți, incidența OSAS este mai mică, crescând din nou la vârsta medie și mai în vârstă.
Alți factori de risc care contribuie la apariția OSAS sunt genetică, fumat, consum excesiv de alcool, inactivitate fizică și deformări cranio-faciale.
Simptomele nocturne ale OSAS
Cel mai frecvent simptom nocturn al OSAS este sforăit puternic, care este prezent la până la 70-95% dintre pacienți. Până la 75% dintre partenerii cu OSAS observă pauze de apnee în timpul somnului. Aproximativ jumătate dintre pacienții cu OSAS raportează transpirații nocturne în gât și piept datorită efortului respirator crescut în timpul episoadelor de obstrucție a căilor respiratorii superioare. Apare la 18-31% dintre pacienți în timpul somnului senzație de sufocare, care întrerupe somnul. Un alt simptom relativ comun este nocturia - Aproximativ 28% dintre pacienții cu OSAS declară că folosesc toaleta de 4-7 ori în fiecare noapte. Nocturia frecventă în timpul somnului se datorează creșterii presiunii intra-abdominale și creșterii secreției de peptidă natriuretică atrială. Un simptom comun la pacienții cu OSAS este reflux gastroesofagian. Aproximativ 74% dintre pacienți se plâng gură uscată cu necesitatea de a lua lichide în timpul nopții sau dimineața imediat după trezire.
Simptome zilnice ale OSAS
Ca urmare a pauzelor de apnee și a sforăitului, apare fragmentarea somnului, care se reflectă ulterior negativ în calitatea somnului. Este adesea prezent la pacienții cu OSAS somnolență excesivă în timpul zilei, adesea cu un somn scurt în timpul zilei. Pacienții pot experimenta, de asemenea modificări de personalitate, agresivitate crescută, anxietate și depresie. O treime dintre pacienți suferă tulburarea libidoului, impotență și aproximativ jumătate dintre pacienții cu OSAS se plâng Durere de cap. Este adesea prezent i deteriorarea performanței muncii la pacienții cu OSAS netratat și cu probleme cu sarcinile de lucru care necesită memorie și concentrare.
Diagnostic OSAS
Este necesar în diagnosticul OSAS istoric complet al somnului direct de la pacient. Informațiile despre sforăit și manifestările nocturne ale unui partener sunt, de asemenea, importante. Diagnosticul OSAS include examenul somatic, diagnosticul cardiopulmonar, accentul este pus și pe examenele de laborator și de consiliere. Examenul fizic se concentrează pe evaluarea constatărilor locale în zona orofaringelui, precum și pe evaluarea supraponderalității sau a obezității. În caz de suspiciune de respirație în timpul somnului, este posibil să se pună în aplicare examinare de screening specializată (pulsoximetrie, poligrafie) în mediul de acasă. Monitorul ritmului cardiac este împrumutat pacientului pentru monitorizarea pe timp de noapte a caselor, unde citirile ritmului cardiac și oxigenarea sângelui în timpul somnului sunt luate de pe degetul mâinii în timpul nopții. În cazul poligrafiei, acestea sunt scanate
ritmul cardiac, oxigenarea corpului pe baza fluxului de aer prin nas și gură și respirația toracică. După redarea înregistrării pulsoximetrice sau poligrafice și după evaluarea parametrilor scanați, medicul va confirma sau infirma pauzele de respirație în timpul somnului și va sugera o altă metodă de diagnostic.
Peste noapte este folosit pentru a face un diagnostic precis al OSAS examen polisomnografic (PSG). Standardul de aur pentru diagnosticarea OSAS este monitorizarea polisomnografică peste noapte (PSG), în timpul căreia:
- sforait,
- electropotențiale cerebrale - electroencefalogramă (EEG),
- electropotențiale ale ochilor - electrooculogramă (EOG),
- electropotențialul inimii - electrocardiogramă (ECG),
- electropotențiale ale mușchiului bărbie - electromiogramă a mușchiului bărbii (EMG),
- electropotențiale ale mușchilor membrelor inferioare - electromiogramă a mușchilor membrelor inferioare (EMG),
- saturația cu oxigen (oxigenare) a sângelui,
- mișcări de respirație ale pieptului și ale peretelui abdominal,
- înregistrarea ventilației oronazale (respirația gurii și nasului),
- poziția corpului și mișcările membrelor,
- în timpul examinării video PSG, este de asemenea posibil să fotografiați camera în lumină infraroșie în timpul somnului.
O constatare polisomnografică (PSG) constând în detectarea mai multor parametri îl informează pe medic:
- despre respirație - despre numărul de pauze de respirație și lungimea lor,
- despre sforăit,
- despre activitatea inimii,
- despre natura somnului și ciclurile sale individuale,
- despre poziția corpului și oxigenarea organismului.
Examinarea se efectuează într-un laborator de somn acreditat. Este un examen nedureros, senzorii sunt așezați pe suprafața corpului de către personal medical instruit profesional. În a doua fază, medicul evaluează întreaga înregistrare polisomnografică și parametrii individuali la intervale de 30 de secunde, evaluând modificările bolii, determinând diagnosticul și propunând o procedură ulterioară de tratament.
Severitatea OSAS este evaluată pe baza indicelui de apnee-hipopnoză (AHI). Criteriile de severitate pentru OSAS se bazează pe Clasificarea internațională a tulburărilor de somn:
- AHI ≤ 5/oră somn - sindromul de apnee de somn obstructiv este neconfirmat, deoarece 5 pauze (apnee) sau respirație superficială (hipopnee) pe oră de somn sunt considerate norma,
- AHI 5.1 - 15/oră somn - grad ușor de OSAS,
- AHI 15,1 - 30/oră somn - OSAS moderat,
- AHI 30.1 și mai mult/oră somn - un grad sever de OSAS.
Tratamentul OSAS
Deoarece patomecanismul de bază care duce la obstrucție parțială sau completă este instabilitatea căilor respiratorii superioare, tratamentul OSAS se concentrează în primul rând pe stabilizarea lor și, astfel, pe prevenirea apneei și a hipopneei. Abordările terapeutice utilizate în tratamentul OSAS vizează creșterea tonusului muscular al căilor respiratorii superioare în timpul somnului, mărirea spațiului orofaringian sau susținerea terapiei de somn ventilator care previne colapsul căilor respiratorii superioare. Tratamentul OSAS poate fi împărțit în conservator și chirurgical.
Tratamentele conservatoare pentru OSAS includ:
- schimbarea stilului de viață (pierderea în greutate, somn suficient),
- intervenție farmacologică,
- presiunea căilor respiratorii în timpul somnului (CPAP/BiPAP),
- dilatarea mecanică a căilor respiratorii (dispozitive protetice orale).
Procedurile chirurgicale pentru tratamentul OSAS includ:
- Proceduri ORL, cum ar fi uvulopalatofaringoplastia,
- operații de reconstrucție pe maxilarele inferior și respectiv superior,
- Chirurgie dentară.
Tratamentul conservator al OSAS - o schimbare a stilului de viață
Pierderea în greutate este o componentă importantă în modificările stilului de viață la pacienții obezi cu OSAS. Este important să aveți o perioadă de somn regulată și destul de lungă, să nu consumați băuturi alcoolice înainte de culcare, să nu fumați sau să renunțați la fumat.
Intervenție farmacologică
Primul pas necesar este eliminarea posibilelor hipnotice sau sedative. Este important să treceți nasul prin diferiți vasoconstricți, ceea ce duce la o reducere a respirației orale și la o reducere a apneei de la o modificare a poziției saniei inferioare. Cu toate acestea, acesta nu este un tratament permanent. Pacienții cu OSAS se administrează stimulente centrale pentru a suprima somnolența excesivă.
Presiunea permanentă a căilor respiratorii în timpul somnului. În prezent este ventilație neinvazivă folosind presiune pozitivă continuă pozitivă (CPAP) cel mai eficient tratament al OSAS. Principiul de acțiune al dispozitivului CPAP la pacienții cu OSAS constă în dilatarea pneumatică a căilor respiratorii. Dispozitivul generează presiune a aerului, care este injectată în căile respiratorii printr-un tub flexibil și o mască nazală. Există o fantă de rezistență calibrată în masca nazală, prin care aerul este îndepărtat constant, inclusiv aerul pe care pacientul îl expiră. Atunci când este utilizat corect, nu sunt prezente reacții de trezire, apnee, hipopnee sau sforăit. Acest lucru restabilește arhitectura normală a somnului, se pierde somnolența zilnică a pacientului, se îmbunătățește calitatea vieții, se îmbunătățește performanța la locul de muncă și se reduce riscul de accidente de circulație datorate microsomnului.
Dilatarea mecanică a căilor respiratorii (dispozitive protetice orale)
Ultima opțiune pentru tratamentul conservator este utilizarea de ajutoare intraorale pentru lărgirea căilor respiratorii în regiunea faringelui în timpul somnului pentru a deplasa limba și mandibula înainte. Probabilitatea de succes a dispozitivelor orale scade odată cu creșterea severității OSAS, făcându-le orientative doar la pacienții cu OSAS mai puțin severă. Negativele tratamentului menționat includ disconfort în zona maxilarului, salivare crescută și sensibilitate dentară.
Tratament chirurgical
După examinarea constatărilor polisomnografice de către un otorinolaringolog, tratamentul chirurgical se concentrează pe o combinație de diverse proceduri chirurgicale (proceduri ORL, cum ar fi uvulopalatofaringoplastie), proceduri reconstructive pe maxilarul inferior și respectiv, respectiv, și operații dentare.
Prevenirea OSAS
Prevenirea eficientă a OSAS este prevenirea obezității prin influențe adecvate ale stilului de viață, obiceiuri alimentare adecvate în combinație cu o activitate fizică suficientă. Se recomandă să nu consumați alcool seara, deoarece provoacă slăbirea mușchilor din laringe, cu riscul de obstrucție sau apnee. De asemenea, se recomandă renunțarea la fumat, după un timp, mucoasa faringiană va fi restabilită și riscul de colaps al acesteia va fi redus.