Sindromul trombocitar lipicios (SPS) este o afecțiune trombofilă congenitală. În tabloul clinic, este asociat în principal cu tromboza arterială, prezentată ca angină pectorală, infarct miocardic acut, atac ischemic tranzitor, accident vascular cerebral brusc, tromboză retiniană și tromboză arterială periferică. Pe lângă arterială, la pacienți poate apărea și tromboză venoasă. După rezistența APC cauzată de mutația FV Leiden, este considerată a fi cea de-a doua afecțiune trombofilă cea mai frecventă și, în același timp, prima trombofilie cea mai frecventă asociată cu tromboza arterială. Datorită apariției frecvente a SPS, examinarea este întotdeauna recomandată la pacienții cu o cauză neclară de tromboză, în special arterială.
Sindromul trombocitar lipicios este o trombocitopatie trombofilă cu moștenire autosomală dominantă și apariție familială. Se caracterizează prin creșterea agregării plachetare după concentrații scăzute de adenozin difosfat (ADP) și adrenalină (EPI) (tip I) sau numai adrenalină (tip II) sau numai ADP (tip III). Cel mai frecvent este SPS II. tip, cel mai puțin frecvent este SPS III. Tipul 1).
Apariția sindromului de trombocite lipicioase este relativ frecventă, după rezistența la APC este considerată a doua cea mai frecventă afecțiune trombofilă congenitală din populație. Potrivit lui Bick, prevalența SPS la pacienții cu prima tromboză este de aproape 20,5% și aproape de două ori mai mare decât a mutației FV Leiden, ceea ce duce la rezistența APC (3).
Tromboza poate apărea la orice vârstă, dar mai ales la adulți tineri și copii, de exemplu, în urmărirea noastră de la ambulatoriul de hematologie DFN Košice, un copil de 10 ani este după un accident vascular cerebral brusc și hemipareză ulterioară cu SPS dovedit.
Etiopatogenie
SPS este considerat a fi cauzat mai întâi de un defect la unul sau mai mulți receptori ai glicoproteinei de membrană, ceea ce duce la o sensibilitate crescută la inductorii plachetari și ulterior la o agregabilitate crescută a trombocitelor (6). Faptul că este o tulburare a glicoproteinelor de membrană (GP) este evidențiat de faptul că au fost găsite trombocite activate la pacienții cu SPS asimptomatic. Creșterea expresiei de suprafață a CD62 (P-selectină) și CD51 - o proteină trombocitară exprimată numai după activarea trombocitelor - a fost măsurată prin citometrie în flux și găsită la pacienții cu SPS comparativ cu populația sănătoasă chiar și la momentul respectiv, fără eveniment tromboembolic. Pe de altă parte, trebuie menționat faptul că factorul plachetar 4 (PF4) și tromboglobulina au valori normale în plasma pacienților cu SPS, astfel încât trombocitele nu sunt activate în mod continuu, ci doar în momentul ADP sau al spălării adrenalinei, ulterior in vivo provocând ocluzie vasculară și conducând la starea clinică (7).
Mai multe glicoproteine (GP) sunt necesare pentru formarea trombusului de trombocite (Fig. 1), astfel încât mutațiile genelor care le codifică participă la agregarea afectată. Glicoproteinele sunt GPIa/IIa, GPIb/IX/V și GPVI, GP IIb/IIIa, prostaglandină, trombină și receptori ADP (P2Y, P2Y12) și proteine Gas6 (polimorfismul său în exonul 8 are un rol protector înainte de tromboză) (1, 5).
Imaginea nr. 1: Activarea trombocitelor și a receptorilor săi (conform Lars Faxälv, www.haemostasis.se)
Tablou clinic
SPS predispune la tromboză. Declanșatorul este foarte probabil stresul și spălarea ulterioară a adrenalinei. Apar la pacienți tromboza arterială și venoasă. Conform lucrărilor lui Bick din 2004, 20,5% dintre cei 599 de pacienți examinați pentru prima apariție a trombozei au fost diagnosticați cu SPS, iar 60% dintre acești pacienți aveau tromboză arterială și 39% aveau tromboză venoasă, iar 4 aveau ambele tipuri de tromboză. În ceea ce privește localizarea trombozei, tromboza venoasă profundă (TVP) a apărut la 27,6%, tromboza cerebrovasculară (TVC) la 19,5%, atacul ischemic tranzitor (TIA) la 18,6%, embolia pulmonară la 12,1%.%, Tromboza arterei retiniene (RT) ) la 8,1%, tromboza arterială mezenterică la 7,3%, tromboza arterelor periferice la 7,3%, tromboza arterelor coronare la 3,2%, tromboza arterei poplitee la 0,8% (3)
Sindromul de trombocite lipicioase poate fi, de asemenea, una dintre cauze avorturi spontane repetate - așa-zisul sindromul pierderii fetale, care apare ca urmare a trombozei vasculare placentare și a vascularizației placentare afectate. În lucrările autorilor slovaci (2, 5), sindromul pierderii fetale a apărut la 18,7% dintre femeile examinate cu SPS. Prin urmare, la femeile cu complicații ale sarcinii sau pierderi fetale, testarea SPS.u este recomandată într-un timp scurt (până la câteva luni). Motivul este incapacitatea anticoagulanților convenționali de a inhiba trombocitele (5) - vezi tratamentul SPS.
Un semn clinic serios este recurent tromboză cu terapie anticoagulantă adecvată cu heparină cu greutate moleculară mică (LMWH) sau antagoniști ai vitaminei K (VKA), pacientul primind tromboză suplimentară
Mai multe studii efectuate pe familii cu SPS au arătat că pacienții cu SPS pot rămâne asimptomatici pe viață și abia atunci poate avea loc manifestarea clinică a sindromului atunci când sunt dobândiți alți factori de risc (contracepție hormonală, sarcină, stres sever).
Diagnosticul sindromului plăcilor lipicioase
Diagnosticul SPS se bazează pe examinarea agregării plachetare după activarea lor de către ADP și EPI. Agregarea trombocitelor este examinată în mod standard prin metoda Mammen cu un agregometru pe principiul turbidimetric al așa-numitelor LTA (Agregometrie de transmisie a luminii), unde modificarea transmisiei luminii în eșantionul examinat este monitorizată în funcție de procentul de trombocite agregate în timp. Se utilizează 3 concentrații sub prag ale fiecăruia dintre inductori. PRP (plasmă bogată în trombocite) este utilizată ca probă, care este ajustată la o concentrație specifică de trombocite de 250 ± 25 x 10⁹ folosind plasma fără trombocite a pacientului, iar PPP (plasmă pentru trombocite) este utilizată ca fundal (6). Agregarea plachetară rezultată în procente este comparată cu valorile normale de referință date în Tabelul nr. 2. Tratamentul antiplachetar trebuie întrerupt pentru cel puțin 7-10 zile înainte de măsurarea agregării (5).
Cele mai frecvente medicamente antiplachetare sunt ASA și clopidogrelul, dar după cum sa raportat în tratamentul SPS, unii pacienți nu răspund la tratament. Acest fenomen se numește rezistenta la aspirina/clopidogrel. Pentru a determina această rezistență, s-au utilizat în teste diferite teste pentru funcția trombocitelor (agregometrie de transmisie - LTA, agregometrie de sânge integral - WBA, VerifyNow - VN, Analizator funcție trombocitară - PFA, tromboelastografie - TEG, VASP). Examinarea răspunsului la tratament cu acid acetilsalicilic sau clopidogrel și confirmarea sau excluderea rezistenței la tratament are un beneficiu pentru pacient în ajustarea ulterioară a tratamentului. Agregometria de transmisie (LTA) rămâne standardul de aur al acestor teste.
Examinarea LTA cu acid arahidonic (LTA-AA) ca agonist este un test adecvat pentru inhibarea trombocitelor de către ASA. În tratamentul ASA, agregarea trombocitelor (LTA-AA) după acid arahidonic (AA) este redusă dacă tratamentul este eficient. Valoarea țintă pentru un tratament adecvat ar trebui să fie de 20-30% (10,1 - 37,4% (6)) și în același timp observăm normalizarea hiperagregabilității după concentrații sub prag de inductori.
Algoritmul de diagnostic SPS reprezintă (1):
- tabloul clinic al trombozei arteriale sau venoase,
- examinarea agregării plachetare indusă de ADP și EPI la 3 concentrații scăzute,
- teste de hemocoagulare și screening trombofil (mutații pentru factorul V Leiden și protrombina II, antigene și funcția antitrombinei, proteinei C, proteinei S) - aceste teste sunt negative,
- hemoleucograma și morfologia normală a trombocitelor,
- concentrații plasmatice de proteine eliberate din trombocite (PF4, tromboxan, β-tromboglobină), care sunt.