Sindromul Sjögren este o boală inflamatorie sistemică a țesutului conjunctiv care afectează în primul rând glandele exocrine. Infiltratele limfocitare inflamatorii distrug treptat epiteliul funcțional al glandelor lacrimale și salivare, modificările structurale se manifestă ulterior prin producția redusă de lacrimi și salivă. Pe lângă manifestările glandulare, pot fi prezente simptome extraglandulare. Cele mai frecvente manifestări extraglandulare sunt artralgia și artrita, vasculita cutanată, fenomenul Raynaud și anomaliile renale funcționale. Diagnosticul și tratamentul bolii necesită cooperarea unui reumatolog, oftalmolog și otorinolaringolog. Esența tratamentului este terapia locală oculară și orală, simptomele extraglandulare necesită de obicei tratament cu medicamente modificatoare de boală (DMARD), forme severe și tratament cu glucocorticoizi.
Definiție
Sindromul Sjögren este o boală inflamatorie sistemică a țesutului conjunctiv care afectează în primul rând glandele exocrine. Infiltratele limfocitare inflamatorii distrug treptat epiteliul funcțional al glandelor lacrimale și salivare, modificările structurale se manifestă ulterior prin producția redusă de lacrimi și salivă. Pe lângă manifestările glandulare, pot fi prezente simptome extraglandulare.
Boala poate apărea singură ca sindrom Sjögren primar sau în asociere cu alte boli reumatice inflamatorii, cum ar fi sindromul Sjögren secundar. Bolile însoțite cel mai frecvent de sindromul Sjögren secundar sunt artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, dermatomiozita și sindromul Sharp.
Istorie
Primele descrieri ale keratitei, gurii uscate și măririi glandelor salivare datează din Hadden și datează din secolul al XIX-lea, dar asocierea dintre poliartrită și boala țesutului conjunctiv sistemic nu a fost definită până la oftalmologul suedez Sjögren în 1933 (1, 2) . O descriere a infiltratelor limfocitare tipice ale glandelor salivare parotide datează din 1953 de Morgan și Castelman (3).
Epidemiologie
Sindromul Sjögren poate apărea la orice vârstă, dar cea mai mare incidență este în deceniile a patra și a cincea de viață. Femeile sunt afectate de nouă ori mai des decât bărbații. Deși prevalența bolii este ridicată și în unele zone ajunge până la 1-3%, simptomele bolii trec adesea neobservate de medici și, prin urmare, sunt subdiagnosticate. Incidența este de 3,9/100.000 pe an (4).
Etiologie și patogenie
Ca și în cazul majorității bolilor inflamatorii sistemice, etiologia exactă a bolii este necunoscută în sindromul Sjögren. Se așteaptă efectul combinat al modificărilor hormonale și al activării sistemului imunitar, infecția cu unele tipuri de viruși la indivizii predispuși genetic. Probabil cei mai tari candidați dintre viruși sunt citomegalovirusul, virusul HIV sau HTLV-1, precum și virusul hepatitei C. Inflamarea cronică duce ulterior la deteriorarea glandei exocrine.
Manifestari clinice
Semnele clinice ale bolii pot fi împărțite în glandulare și extraglandulare.
Simptome glandulare apar ca urmare a implicării glandelor exocrine, simptomele dominante fiind simptome oculare și orale.
Simptome oculare apar ca urmare a înlocuirii epiteliului funcțional al glandelor lacrimale cu manifestări de producție redusă de lacrimi - cheratoconjunctivită uscată. Descoperirile obiective includ pulverizarea conjunctivală, acumularea de secreții mucoase în colțul interior al ochiului și, uneori, mărirea glandelor lacrimale. Pacienții se plâng de arsuri la ochi, nisip la ochi și fotosensibilitate. Testele pentru obiectivarea xeroftalmiei includ testul Schirmer sau colorarea cu roșu Bengal sau fluoresceină (5).
Simptome orale apar ca urmare a infiltrării limfocitare a glandelor salivare, cu distrugerea lor ulterioară și insuficiența funcțională. Simptomele obiective ale xerostomiei sunt limba uscată, netedă, roșie și adesea dinții carioși. Pacienții se plâng de formarea crescută a cariilor, de arderea limbii și de problemele legate de înghițirea alimentelor uscate. O metodă simplă de a obiectiviza simptomele gurii uscate este testul de sialometrie nestimulat. Alte metode posibile sunt sialografia, scintigrafia glandelor salivare, sonografia sau imagistica prin rezonanță magnetică a glandelor salivare, dar biopsia glandei salivare mici de la buza inferioară este în mod clar cea mai sensibilă (6).
Alte simptome glandulare sunt cele rezultate din implicarea glandelor exocrine în căile respiratorii, pancreas, mucoasa nazală și vaginală, dar și în piele.
Simptome extraglandulare pe lângă simptomele sistemice, cum ar fi oboseala crescută, subfebrilitatea, mialgia, există și simptome care decurg din infiltrarea limfocitară a diferitelor organe (7).
Simptome articulare, cum ar fi artralgia, rigiditatea matinală, artrita episodică, uneori artrita cronică și artropatia lui Jaccoud, sunt manifestări clinice frecvente ale sindromului Sjögren. În timp ce artrita episodică poate fi observată la 50% dintre pacienți, artralgia episodică este prezentă până la 75% dintre pacienți. Artrita nu are corelație în imaginea cu raze X.
Tulburări cutanate poate avea caracterul de purpură vasculară cu o constatare histologică a vasculitei leucocitoclastice, dar fenomenul Raynaud sau pielea marcat uscată este, de asemenea, o manifestare comună a pielii.
În plus față de xerotraheie, care este cauzată de dizabilitate glandulară, putem intra insuficiență respiratorie în sindromul Sjögren, dezvoltarea bolii pulmonare interstițiale cu infiltrare limfocitară semnificativă este, de asemenea, ocazional observată (8).
Disfagie, care este un simptom gastro-intestinal rar, este cauzat atât de lipsa de salivă, cât și de hipomotilitatea esofagiană (9). Greața și dispepsia sunt alte simptome ale tulburărilor gastro-intestinale (8). Un simptom histologic tipic este gastrita atrofică cu infiltrat limfocitar marcat. Acest lucru poate duce la aclorhidrie și anemie pernicioasă. La un pacient cu sindrom Sjögren și cu enzime hepatice crescute, trebuie luată în considerare ciroza biliară primară adesea coincidentă cu pozitivitatea anticorpilor antimitocondriale (10).
Insuficiență renală, care apare la aproximativ 15-25% dintre pacienți, se manifestă cel mai frecvent prin proteinurie ușoară și disfuncție tubulară a acidozei tubulare renale sau poliurie în diabetul insipid nefrogen (11). O constatare histologică tipică este infiltrarea limfocitară cu atrofie tubulară și ocazional fibroză.
Semne clinice handicap neurologic neuropatia motorie este sensibilă când sistemul nervos periferic este afectat, ca o consecință a implicării vasa nervorum în vasculita vaselor mici. Doar rar există simptome de afectare a sistemului nervos central care pot imita scleroza multiplă (12).
O coincidență interesantă este prezentă la până la 1/3 din pacienți tiroidita autoimună, Anticorpii tiroidieni pot fi găsiți la aproape 50% dintre pacienții cu sindrom Sjögren primar (13). Din punct de vedere opus, este posibil să se demonstreze prezența sindromului Sjögren primar la până la 10% dintre pacienții cu tiroidită autoimună (14).
Statistica tristă este că pacienții cu sindrom Sjögren primar au un risc crescut de până la 44 de ori mai mare de a se dezvolta limfoame comparativ cu populația generală (15). Aceste limfoame sunt în majoritate limfoame cu celule B. Pacienții cu mărire unilaterală sau bilaterală a glandelor parotide, splenomegalie, limfadenopatie, complement C4 scăzut și crioglobulinemie monoclonală II mixtă prezintă un risc crescut. tip (16).
Constatări de laborator
Anemia ușoară a bolilor cronice și leucopenia cu prezența anticorpilor anti-leucocite sunt constatări frecvente în hemoleucogramă. Trombocitopenia este mai puțin frecventă.
Creșterea sedimentării celulelor roșii din sânge la niveluri normale de CRP poate fi observată la aproximativ 80% dintre pacienți.
Hipergammaglobulinemia este o constatare de laborator care este observată la până la 80% dintre pacienții cu sindrom Sjögren primar (3).
Pot fi prezenți anticorpi anti-Ro/SS-A și/sau anti-La/SS-B, mai precis anticorpi anti-La-SS/SS-B, care joacă un rol important în dezvoltarea blocului cardiac congenital la copiii cu pacienți cu sindrom Sjögren (17). Alți anticorpi, cum ar fi factorul reumatoid sau anticorpii antinucleari, sunt prezenți, dar nu sunt specifici pentru sindromul Sjögren.
Diagnostic diferențial
Există o gamă largă de boli care imită simptomele sindromului Sjögren primar. În diagnosticul diferențial, ar trebui să luăm în considerare sarcoidoza (18), boala Mikulicz, boala grefă contra gazdă, amiloidoza, infecția cu HIV (19), HTLV-1 sau hepatita C (20). Constatările histologice și absența anticorpilor specifici anti-Ro/SSA și anti-La/SSB sunt adesea utile în diagnosticul diferențial.
Criterii de clasificare
Deși prevalența bolii este ridicată, ajungând până la 1-3% la populația adultă, sindromul Sjögren aparține unui grup de boli care sunt adesea subdiagnosticate de medici. Acest lucru poate fi condiționat și de necesitatea unei cooperări interdisciplinare între un reumatolog, un oftalmolog și un medic ORL sau un dentist.
Un alt dezavantaj este clasificarea bolii în sine. Problema selecției corecte a examinărilor în clasificarea bolii este demonstrată în mod clar de până la 12 criterii de clasificare diferite dezvoltate între 1965 și 2012. Dezacordurile în selectarea instrumentelor de diagnostic pentru a crește specificitatea și sensibilitatea au dus la grupurile de lucru SICCA și EULAR în 2012. Rezultatul acestei întâlniri sunt criteriile de clasificare ale Colegiului American de Reumatologie din 2016/Liga Europeană împotriva Reumatismului pentru sindromul primar Sjögren, care combină testele criteriilor anterioare (Tabelul 1) (21).
Tratament
Posibilitatea implicării mai multor organe și sisteme de organe necesită multidisciplinaritate nu numai în diagnostic, ci mai ales în tratamentul acestei boli cronice autoimune. Simptomele oculare sunt tratate de un oftalmolog, dentist oral sau otorinolaringolog, simptome musculo-scheletice, reumatolog, tulburări pulmonare, pulmonolog și adesea depresie asociată și semne de fibromialgie și psihiatri. Fundația Sjögren’s Syndrome Foundation (SSF) a elaborat recomandări pentru tratamentul sindromului Sjögren.
Recomandări pentru dizabilități oculare
Tratamentul afectării oculare depinde de gradul de afectare oculară și, de asemenea, de afectarea sau nu a glandelor Meibom. Primul pilon al tratamentului este educarea pacientului de către un oftalmolog despre modificările stilului de viață și eliminarea utilizării medicației sistemice, care promovează dezvoltarea ochilor uscați. Următorul pas este aplicarea de lacrimi artificiale, geluri sau unguente, dacă glanda Meibomian este afectată, de asemenea, cu conținutul de componente lipidice. În cazul în care acest tratament eșuează, medicul oftalmolog își extinde tratamentul la secretogogaz (pilocarpină, cevimelină), aplicare topică de ciclosporină, ser autolog, glucocorticoizi bruște, lentile de contact, dar și proceduri chirurgicale minore precum ocluzia punctuală a canalului lacrimal. Dacă aceste proceduri sunt, de asemenea, ineficiente, trebuie luată în considerare și necesitatea unui tratament sistemic, a unei intervenții chirurgicale a pleoapelor sau a slăbirii glandei Meibomiene (26, 27, 28, 29).
Recomandări pentru dizabilitatea orală
Un grup de stomatologi și specialiști în medicina orală au elaborat recomandări pentru prevenirea cariilor dentare la pacienții cu sindrom Sjögren. Recomandările au fost împărțite în 4 grupuri - utilizarea fluorurii, stimularea salivei, terapia antimicrobiană și remineralizarea fără fluor. Fluorul aplicat local, care pare a fi eficient în prevenirea cariilor dentare, are în mod clar cea mai mare putere de recomandare. Producția de salivă poate fi promovată în continuare prin stimularea gumei de mestecat și a zaharurilor fără zahăr, xilitol, manitol și prin prescrierea de medicamente care conțin pilocarpină și cevimelină. Clorhexidina aplicată sub formă de vopsele, geluri sau clătiri sau mineralizare cu neflorură poate fi luată în considerare la pacienții cu formare semnificativă a cariilor (26, 30, 31, 32).
Recomandări pentru manifestări sistemice
Deoarece recomandările anterioare pentru tratamentul manifestărilor sistemice severe în sindromul Sjögren au fost doar recomandări „împrumutate” utilizate în tratamentul lupusului eritematos sistemic sau al artritei reumatoide, un grup de reumatologi au dezvoltat noi recomandări mai specifice pentru tratamentul durerii musculo-scheletice inflamatorii în lupusul sistemic medicamente biologice eritematoase.
Medicamente antireumatice care modifică boala (DMARD)
Linia primară DMARD a fost clar recunoscută hidroxiclorochină, care în mai multe studii a reușit să reducă durerea musculo-scheletală inflamatorie și să reducă nivelul markerilor inflamației (26, 33, 34, 35, 36). În a doua linie, pot fi luate în considerare alte medicamente care modifică boala (DMARD), cum ar fi metotrexatul, azatioprina sau ciclosporina sau leflunomida (26, 37, 38, 39). Tratamentul cu glucocorticoizi poate fi, de asemenea, luat în considerare pentru o perioadă scurtă de timp.
Oboseală
Oboseala este cel mai eficient afectată de exerciții fizice (40). În schimb, tratamentul cu dehidroepiandrosteron nu este recomandat (26, 41, 42). Tratamentul cu hidroxiclorochină poate fi luat în considerare în anumite situații (26).
Tratamentul biologic
Tratamentul biologic cu rituximab (un anticorp monoclonal himeric specific pentru limfocitele CD20 B) capătă importanță în tratamentul sindromului Sjögren, în care terapia conservatoare nu a reușit să trateze manifestările organice severe precum crioglobulinemia cu vasculită și incendiu, afectarea pulmonară sau mononeurita periferică ( 26, 43, 44, 45, 46, 47, 48). Cu toate acestea, riscurile sale, cum ar fi reacții la perfuzie, infecții, reactivarea hepatitei sau a infecțiilor fungice sau leucoencefalopatie multifocală progresivă, ar trebui, de asemenea, evaluate în mod clar înainte de tratamentul cu rituximab.
Specialiștii, pe de altă parte, au fost de acord în mod clar cu privire la recomandarea ca inhibitorii TNF-α să nu fie utilizați pentru tratarea manifestărilor sicca ale sindromului Sjögren (26, 49, 50). Desigur, această restricție nu se aplică dacă reumatologul indică inhibitori ai TNF-α în tratamentul unei alte boli reumatice în afară de sindromul Sjogren.
Noile recomandări pentru tratamentul sindromului Sjögren primar au fost unificate pentru prima dată în istorie și au subliniat necesitatea cooperării interdisciplinare nu numai în diagnostic, ci și în tratamentul sindromului Sjögren primar, au definit competențele specialiștilor individuali și au subliniat complexitatea terapiei.
Concluzie
Sindromul Sjögren este una dintre bolile sistemice ale țesutului conjunctiv, care, în ciuda apariției sale frecvente, este adesea examinată de medici. Deși xerostomia și xeroftalmia sunt principalele simptome, simptomele extraglandulare pot fi adesea manifestări principale. Deoarece sindromul Sjögren este o boală multisistemică a țesutului conjunctiv, diagnosticul și tratamentul acestuia necesită o abordare multidisciplinară de către un oftalmolog, otorinolaringolog și reumatolog sau un alt expert.