În comparație cu alte părți ale GIT, tumorile intestinului subțire apar foarte rar, deși intestinul subțire cu cei 5 metri ai săi (raportat în intervalul de la 3 m la 8,5 m) ocupă aproximativ length lungimea tractului gastro-intestinal. Cu toate acestea, există puțin mai mult de o sută de tumori gastro-intestinale în intestinul subțire. Acest lucru se întâmplă în ciuda activității mitotice vii a celulelor epiteliale. Există mai multe ipoteze care încearcă să explice acest fapt:

tumorilor

• transportul rapid al conținutului din cauza peristaltismului, diluarea poluanților prin producția bogată de fum și astfel scurtarea contactului agenților cancerigeni cu celulele

• conținutul de enzime din chimie (de exemplu benzpirenhidrolaza) care poate distruge unii agenți cancerigeni

• conținut scăzut de bacterii și, prin urmare, posibilități reduse de conversie a agenților cancerigeni inactivi în activi

• concentrație ridicată de celule active imunologic (limfocite și celule B producătoare de IgA) și, astfel, supravegherea imunologică crescută, dovada acestei afirmații este o incidență mai mare a limfoamelor și a sarcomului Kaposi în ileon la pacienții cu SIDA și alți pacienți imunocomprimați.

Tumorile intestinului subțire pot crește din orice celulă a intestinului subțire; adenoamele și adenocarcinoamele cresc din glandele mucoasei, leiomioamele și leimiosarcoamele cresc din celulele musculare, tumorile stromale gastrointestinale (GIST) din celulele mezenchimale care exprimă antigenul CD117, celulele cancerigene din celulele argentafilice, neurilibromele și fibroxarcoamele sch din fibroblaste, limfoame din mucoase și limfoame din mucoase plasturi.

Tumori maligne

Dintre tumorile maligne, adenocarcinomul, carcinoidul, limfomul și tumorile derivate din celule mezenchimale sunt cele mai frecvente în intestinul subțire. Adenocarcinoamele cresc din celulele glandelor mucoase. Se recunoaște secvența adenom-carcinom, adică adenomul este o leziune precanceroasă a adenocarcinomului, fie ea izolată sau multiplă.
Incidența adenocarcinoamelor este de 30% -50% din toate malignitățile intestinului subțire. Vârful este în deceniul al șaptelea de viață, afectează duodenul și jejunul la fel de des (45% fiecare) și doar 10% trăiesc pe ileon. (1) Apar puțin mai frecvent la bărbați. Simptomatologia adenocarcinomului intestinului subțire este întârziată, majoritatea pacienților având deja metastaze la momentul diagnosticului, iar o tumoare localizată în duoden are ușor mai multe simptome. Principalele simptome sunt durerea, ileusul, anemia, pierderea în greutate. Iterul obstructiv poate apărea și în adenocarcinoamele duodenale.

Limfoamele apar la 15% -20% din toate afecțiunile maligne ale intestinului subțire. Implicarea intestinului subțire este o formă extranodală de limfom. Criteriile pentru clasificarea limfomului extranodal (de organ) sunt: ​​absența limfadenopatiei palpabile, frotiu normal de sânge și biopsie a măduvei, absența limfadenopatiei mediastinale la radiografia toracică, boală limitată la segmentul intestinal subțire confirmată prin imagistică, endoscopie sau chirurgie, regiunea poate fi afectată numai și o afecțiune în care absența implicării hepatice și splenice se află în afara răspândirii directe a intestinului subțire. Dintre GIT, limfomul este cel mai frecvent afectat stomac, cu intestinul subțire pe locul doi. Există multe clasificări ale limfoamelor cu un număr confuz de entități. Conform clasificării REAL (Clasificare revizuită a limfoamelor europene-americane) și conform clasificării OMS, limfoamele GIT pot aparține uneia din cele patru categorii: (6)

1. Limfom difuz B cu celule mari

2. Limfom MALT (țesut limfoid asociat mucoasei) sau altfel numit limfom cu celule B din zona marginală

3. Limfom periferic cu celule T

4. Limfomul lui Burkitt

Limfomul cu celule mari B este cel mai frecvent limfom în GIT (55%) cu cea mai mare incidență în valva ileocecală. Acest limfom are celule cu dimensiunea de două ori mai mare decât limfocitele normale, celulele sunt pozitive pentru CD19, CD20, CD22 și CD79a. Spre deosebire de limfomul cu celule mari, limfomul MALT-α sau celulele B nu are genele BCL1 și BCL2. Acest limfom este asociat cu inflamație cronică, boli autoimune și infecție cu Helicobacter pylori, incidența fiind de 20%. Limfoamele T reprezintă aproximativ 15% din limfoamele intestinului subțire și sunt asociate cu boala celiacă. Tumora conține celule de diferite dimensiuni cu un conținut ridicat de limfocite T intraepiteliale în mucoasa adiacentă. Limfomul Burkitt este alcătuit din celule de dimensiuni medii, cu nucleu rotund și citoplasmă bazofilă. Acesta reprezintă aproximativ 5% din limfoamele din intestinul subțire. Este un limfom în creștere foarte agresiv, care afectează cel mai frecvent copiii. (6)

Tumorile mezenchimale ale intestinului subțire sunt tumori care cresc dintr-o celulă mezenchimală. Acestea includ leiomioame, leiomiosarcoame și tumori gastrointestinale stromale (GIST), care au apărut ca un nou grup de infecții abia în ultimii ani. (7) GIST-γ crește dintr-un anumit tip de celulă mezenchimală (celule Cajal), care conține un receptor de tirozin kinază, histologic este o tumoare cu celule fusiforme. Celulele tumorale se caracterizează printr-o mutație a oncogenei c-kit și demonstrează imunohistochimic pozitivitatea cu anticorpii CD117, deși se recunoaște că poate fi un GIST fără CD117. Excluderea acestui grup de tumori este importantă pentru medic, deoarece a fost stabilită eficacitatea mesilatului de imatinib (Gleevec). A fost dezvoltat special pentru a inhiba proteina Ab1 tirozin kinaza la pacienții cu leucemie mieloidă cronică, dar poate inhiba diferite subseturi de receptori tirozin kinazici, inclusiv c-kit. GIST-urile intestinului subțire se comportă diferit clinic. Ele pot fi în diferite poziții ale spectrului de la benigne la maligne. Simptomele sunt: ​​obstrucție care duce la starea ileală, durere, sângerare, scădere în greutate.

Implicarea metastatică a intestinului subțire poate fi prin invazie directă sau răspândire prin peritoneu, de ex. din carcinomul colonului, ovarului, uterului și stomacului. Tumori la distanță, cum ar fi sânul, plămânul și melanomul malign pot metastaza la nivelul intestinului subțire hematogen. Dacă melanomul malign se metastazează în GIT, cel mai adesea este în intestinul subțire pentru un aport bogat de sânge.

Tumori benigne

Cele mai frecvente tumori benigne simptomatice sunt leiomioamele, iar cele mai frecvente tumori asimptomatice cel mai frecvent întâlnite la autopsie sunt adenoamele. Leiomiomii apar cel mai mult în jejun și sunt formate din celule musculare bine diferențiate, iar în aproximativ jumătate din cazuri sunt asimptomatice. Cauza simptomatică este obstrucția și sângerarea. Distingem adenoamele în vilozitate tubulară și adenoamele de glandele Brunner. Apar cel mai adesea în duoden. Ca și în cazul adenoamelor coloanei, adenoamele intestinului subțire au dimensiuni, caracter vilos și displazie. Lipoamele sunt a treia cea mai frecventă tumoare benignă a intestinului subțire, sunt formate din țesut adipos și sunt în mare parte asimptomatice. Hemagioamele sunt mai frecvente decât cele multiple, histologic ele constând din capilare cu pereți subțiri și vene depuse mai ales submucos. 70% dintre pacienți au simptome de sângerare.

Factori de mediu și factori genetici ai etiopatogeniei tumorilor intestinului subțire

Adenocarcinoamele intestinului subțire sunt mai frecvente la persoanele cu un consum ridicat de grăsimi și proteine ​​animale. (8) S-a găsit, de asemenea, o corelație pozitivă cu consumul de alimente afumate, cu riscul unei creșteri de aproximativ dublu. Consumul de legume nu are niciun efect asupra incidenței adenocarcinomului intestinului subțire, dar nu s-au constatat efecte ale fumatului și alcoolului. Efectele adverse ale acizilor biliari în duoden și jejun proximal sunt probabile. (9, 10)

Pacienții cu polipoză adenomatoasă familială (FAP) au șanse de 100% să dezvolte cancer de colon. În urma colectomiei profilactice, cancerul intestinal subțire este cea mai frecventă cauză de deces la acești pacienți. (11, 12) Adenocarcinoamele intestinului subțire apar similar coloanei cu secvența adenom - adenocarcinom. Până la 90% dintre pacienții cu FAP dezvoltă adenoame în duoden în timpul vieții. Adenoamele din apropierea papilei Vater sunt mai dese de natură viloasă și tind să degenereze în cancer. De aceea, se recomandă examinarea endoscopiei în partea superioară a GIT la intervale regulate, iar pentru o biopsie mai precisă din papilă, examinarea trebuie făcută și cu optică laterală.

Pacienții cu cancer colorectal ereditar non-polipozic (HNPCC) prezintă, de asemenea, un risc crescut de a dezvolta cancer al intestinului subțire. (11)

Conform bazelor de date despre cancerul intestinului subțire, cancerul intestinului subțire poate apărea ca o afecțiune malignă secundară - după cancerele colorectului, prostatei, plămânilor și sânilor. Această incidență este mai frecventă decât la populația non-malignă. (13)

Pacienții cu boala Crohn care durează mai mult de 10 ani au, pe lângă o frecvență mai mare a cancerului colorectal, o incidență mai mare a cancerului intestinului subțire. Localizarea carcinoamelor este mai frecventă în ileon, spre deosebire de apariția mai frecventă în jejun în carcinoamele sporadice. Factorii care cresc riscul sunt durata bolii, fistulația și formarea unei bucle oarbe după operație.

Coeliakia prezintă un risc crescut de afecțiuni maligne comparativ cu restul populației. În intestinul subțire, este cel mai adesea asociat cu adenocarcinom și limfom. În lucrarea lui Howdle, 175 din cele 395 de carcinoame ale intestinului subțire descrise în boala celiacă erau 175 adenocarcinoame, 107 limfoame și 79 carcinoide. (14) Se crede că este legat de jejunoileita cronică mediată de gluten. Riscul este crescut la pacienții rezistenți la o dietă fără gluten, incidența malignității apărând după mai bine de 25 de ani de boală. Urmarea unei diete fără gluten reduce riscul apariției malignității în boala celiacă.

Pacienții cu sindrom Peutz-Jeghers (PJD) prezintă un risc crescut de adenocarcinom al intestinului subțire, pe lângă incidența crescută a carcinoamelor extraintestinale. Polipii din sindromul Peutz-Jeghers sunt hamartomuri formate din noduli ai mușchiului neted care cresc dintr-un strat de mucoasă musculară. Polipii conțin, de asemenea, celule glandulare epiteliale. În plus față de hamartomuri, petele de melanină de pe mucoase și piele (cel mai adesea pe buze și gingie) apar și pe tot tractul gastro-intestinal. Mutația genică caracteristică acestui sindrom a fost descoperită în 1998 (serin treonin kinază STK 11). Genele STK 11, APC și p53 sunt importante în dezvoltarea malignității. (15) Nu este clar dacă carcinomul intestinului subțire în PJS apare în hamartom. Un risc crescut de malignitate a intestinului subțire este, de asemenea, raportat în neurofibromatoza lui Reklinghausen.

1. Severson, R., Schenk, M., Gurney, J., și colab.: Incidența crescândă a adenocarcinoamelor și a tumorilor carcinoide ale intestinului subțire la adulți. Cancer Epidemiol Biomarkers Anterior 1996; 5:81

2. Modlin, I., Sandor, A.: O analiză a 8305 cazuri de tumori carcinoide. Cancer 1997; 79: 813 - 29

3. Soga, J.: Carcinoizi și variantele lor endocrinoame. O analiză a 11 842 de cazuri raportate. J Exp Clin Cancer Res. 2003; 22: 517 - 30

4. Soga, J.: Carcinoizi în stadiu incipient al tractului gastro-intestinal: o analiză a cazurilor raportate în 1914. Cancer. 2005; 103: 1587-95

5. de Vries, H., Verschueren, R., Willemse, P., și colab.: Aspect diagnostic, chirurgical și medical al carcinoidelor intestinului mediu. Cancer Treat Rev 2002; 28: 11 - 25

6. DeVita, V., Hellmann, S., Rosenberg, S.: Cancer 2005, Lippnicott, Philadelphia

7. Miettinen, M., Lasota, J.: Definirea tumorilor stromale gastrointestinale, caracteristicile clinice, histologice, imunohistochimice și genetice moleculare și diagnosticul diferențial. Virchows Arch 2001; 438: 441

8. Howe, J., Karnell, L., Scott-Conner, C.: Adenocarcinom al intestinului subțire. Cancer 1999; 86: 2693–2706

9. Chow, W., Linet, M., McLaughlin, J., și colab.: Factori de risc pentru cancerul de intestin subțire. Controlul cauzelor cancerului 1993; 4: 164 –169

10. Ross, R., Hartnett, N., Bernstein, L. și colab.: Epidemiologia adenocarcinoamelor intestinului subțire: Bila este cancerigenă a intestinului subțire? Br J Cancer 1991; 63: 143 - 145

11. Spigelman, A., Talbot, I., Penna, C., și colab.: Dovezi pentru secvența adenom-carcinom în duodenul pacienților cu polipoză adenomatoasă familială. J Clin Pathol 1994; 47: 709 - 710
12. Offerhaus, G., Giardiello, F., Krush, A. și colab.: Riscul de cancer gastro-intestinal superior în polipoză adenomatoasă familială. Gastroenterologie 1993; 102: 1980 - 1982

13. Scelo, G., Boffetta, P., Hemminki, K. și colab.: Asociații între cancerul intestinului subțire și alte tipuri de cancer primar: un studiu internațional bazat pe populație. Int J Rac. 2006; 118: 189 - 96
14. Howdle, P., Jalal, P., Holmes, G., Houlston, R.: Malignitate primară a intestinului subțire în Marea Britanie și asocierea acesteia cu boala celiacă. QJM 2003; 96: 345

15. Leggett, B., Young, J., Barker, M.: Sindromul Peutz-Jeghers: screening genetic. Expert Rev. Anticancer Ther. 2003 aug; 3 (4): 518 - 24