Scopul tratamentului paliativ endoscopic al tumorilor esofagiene stenotice este asigurarea aportului de lichide orale și dietetice. Înainte de a începe îngrijirea paliativă, este necesar să răspundem la întrebarea cu cine să tratăm și cum să tratăm? Tratamentul paliativ nu este destinat pacienților cu boală vindecabilă (T1N0M0, T2N0M0). Acestea sunt indicate pentru rezecția chirurgicală. Chimioradioterapia de inducție, urmată de restabilire și posibilă rezecție chirurgicală, ar trebui sugerată pentru pacienții cu boală local avansată (T3 sau N1). (1)

tratamentul

Îngrijirea paliativă este indicată la pacienții cu boală semnificativ avansată (T4, M1). Nu există suficiente studii randomizate și comparative pentru a răspunde la întrebarea care modalitate paliativă (chirurgie paliativă, radio/chimioterapie sau endoscopie) este cea mai bună. Prin urmare, astăzi este adevărat că natura tumorii, posibilitățile și experiența locului de muncă, dar nu în ultimul rând alegerea pacientului, determină metoda de paliatie. (2) Tratamentul paliativ nu este potrivit nici măcar pentru pacienții într-o stare generală foarte slabă. Este mai potrivit să tratați acești pacienți cu îngrijire de susținere. (3) Două principii ar trebui să se aplice tratamentului paliativ al tumorilor stenotice esofagiene. Prima este o încercare de a atenua dificultățile subiective ale pacientului. Al doilea principiu este că efortul de a prelungi viața unui bolnav terminal nu ar trebui să-i agraveze suferința. (4) Metodele endoscopice de tratament paliativ al tumorilor esofagiene stenotice sunt împărțite în stentare, metode ablative și dilatare. Nu fiecare metodă este potrivită pentru fiecare pacient. În ciuda progreselor în îngrijirea paliativă endoscopică, există încă pacienți la care gastrostomia (endoscopică, radiologică sau chirurgicală) sau introducerea unui tub nazogastric sau nazojejunal rămâne singurul tratament.

1. Stenting

Prima introducere cu succes a unei proteze esofagiene a fost descrisă de Symond în 1885. Cu toate acestea, utilizarea pe scară largă a stenturilor esofagiene nu a avut loc decât după o sută de ani, după extinderea endoscopiei flexibile. Inițial, s-au folosit doar stenturi semi-rigide din plastic. Astăzi, acestea au fost aproape complet înlocuite de stenturi autoexpandabile, fie din metal (Fig. 1), fie din plastic (Fig. 2).

Imaginea nr. 1. Stent metalic auto-expandabil în esofag

Imaginea nr. 2. Stent plastic autoexpandabil în esofag

1.1. Stenturi convenționale

Acestea sunt stenturi din plastic semi-rigide, care nu se pot extinde din silicon sau latex. Introducerea unui stent convențional este o procedură solicitantă, care este precedată de dilatarea riscului stenozei la diametrul exterior al stentului (15 - 16 mm). Întreaga procedură este asociată cu un risc de perforare de la 6 la 12,5%, ceea ce duce adesea la deces. (3, 4, 5) În special, introducerea protezei în stenozele care formează cotul se poate termina în eșec. Mai multe studii au comparat stenturile convenționale cu SEMS. (6, 7, 8, 9) Trei dintre aceste studii (7, 8, 9) raportează rate de succes identice sau mai mari pentru SEMS (mai mult de 90%). Toate studiile au confirmat aceeași eficacitate sau mai mare în influențarea disfagiei utilizând SEMS. De asemenea, nu a existat nicio diferență în ceea ce privește supraviețuirea. Cele trei studii menționate deja (7, 8, 9) au raportat un număr mai mare de complicații grave (perforație, sângerare masivă, deces legat de performanță) cu utilizarea stenturilor din plastic. În contrast, în studiul Kozarek (10), numărul complicațiilor timpurii cu stenturi convenționale și SEMS a fost comparabil. Cu toate acestea, complicațiile tardive au fost mai frecvente cu SEMS. Rezultatele de mai sus au condus la faptul că, în ciuda prețului de aproximativ 10 ori mai mic al stenturilor convenționale, SEMS sunt utilizate mai des astăzi.

1.2. Stenturi autoexpandabile

2. Metode ablative (reducerea tumorii)

Modalitățile ablaționale ale tratamentului paliativ endoscopic al cancerului esofagian sunt împărțite în termice, chimice și fotochimice.

2.1. Tratament termal

Cea mai utilizată metodă este terapia cu laser (figurile 3 și 4). Coagularea argon-plasmă este utilizată mai rar. Utilizarea electrocoagulării monopolare și bipolare (BICAP) este limitată, deoarece este dificil de controlat în siguranță efectul energiei eliberate. (3, 4)


Imaginea nr. 3. Cancer esofagian, începutul terapiei cu laser

Imaginea nr. 4. Cancer esofagian după terapia cu laser

2.1.1. Terapia cu laser
2.1.2. Argon - coagulare plasmatică

Este o metodă endoscopică fără contact. Transferul de electroni de la electrodul de tungsten monopolar, care face parte din sonda flexibilă, în țesutul țintă are loc prin gaz argon ionizat, așa-numitul plasma argon. Acțiunea unui curent monopolar de înaltă frecvență asupra țesutului țintă îl coagulează, îl deshidratează și îl distruge. Experiența cu această metodologie a fost publicată și de autorii slovaci. (26) O cohortă mare de 83 de pacienți a fost prezentată de Heindorfer et. al. (27) El a realizat recanalizarea lumenului la 84% dintre pacienți. Două treimi dintre acești pacienți au trebuit să meargă la fiecare 3 până la 4 săptămâni pentru a repeta procedura, iar o treime a primit în cele din urmă un stent esofagian. Dintre complicații, trebuie menționată în special perforația care a apărut la șapte pacienți (8%). Nu au fost publicate studii prospective randomizate care să compare coagularea argon-plasmă (APC) cu laserul. Deși APC este o metodă relativ simplă, ieftină și sigură, majoritatea experților consideră că adâncimea mică de penetrare (2-3 mm) împiedică utilizarea sa mai mare în tratamentul de recanalizare a cancerelor esofagiene stenotice. (3, 4, 6)

2.2. Tratament chimic (injectabil)

Cele mai multe rapoarte sunt despre alcool absolut. Aceasta este o metodă simplă în care 100% alcool este administrat țesutului malign sub control endoscopic printr-un ac sclerozant. Acest lucru provoacă necroză, exulcerație și astfel permeabilitatea lumenului în țesut. Indicația ideală este o leziune polipoidă. În tumorile solide, injecția este foarte dificilă, în tumorile moi poate exista o „supradoză”. Într-una dintre cele mai mari cohorte publicate de 36 de pacienți, disfagia a fost ameliorată la 81% dintre pacienți (28). Efectul a durat în medie 35 de zile. Toți pacienții au avut durere sternală și febră după procedură. Un pacient a dezvoltat mediastinită și două fistule esofagorespiratorii. Deși este o metodă simplă și ieftină, acest tratament nu a fost utilizat pe scară largă. Motivul este efectul dificil de prezis și de scurtă durată, precum și eșecurile frecvente. (6) În prezent, există puține raporturi privind injectarea de chimioterapice în masa tumorală și se așteaptă lucrări suplimentare.

2.3. Terapie fotodinamică (PDT)

3. Dilatare

Dilatarea este o metodă eficientă de tratament paliativ al stenozelor esofagiene maligne, dar efectul său este de scurtă durată. (6) Este deosebit de important la pacienții cu tumori maligne localizate în zona esofagului cervical, recurența în anastomoză și la pacienții cu stenoză postoperatorie. În lucrarea privind dilatarea stenozelor postoperatorii, disfagia a fost afectată la 66% dintre pacienți. Complicații grave, perforație și formarea fistulei au fost prezente la doar 3% dintre pacienți. (31)

4. Gastrostomie endoscopică percutanată (jejunostomie), tub nazogastric

Radioterapia externă poate agrava temporar (timp de câteva luni), dar și agrava definitiv disfagia. Nutriția în timpul iradierii este asigurată în funcție de severitatea disfagiei și de posibilitățile locului de muncă. La pacienții fără disfagie și cu disfagie pe o dietă solidă, este suficientă o nutriție enterală suplimentară. Dacă este posibilă doar o suspensie sau numai lichide, este recomandabil să se introducă o gastrostomie tranzitorie sau un stent auto-expandabil extractibil înainte de radioterapia externă. Gastrostomie endoscopică percutană definitivă (PEG), resp. jejunostomia (PEJ) este indicată la pacienții la care toate celelalte îngrijiri paliative nu au reușit. Atât PEG, cât și PEJ pot fi introduse dacă stenoza malignă poate fi descompusă. Dacă acest lucru nu este posibil, rămâne gastrostomia radiologică sau chirurgicală. Sonda de hrănire nazogastrică este indicată la pacienții la care perioada de hrănire nu va dura mai mult de 3-4 săptămâni sau cu un prognostic foarte slab și incert.

Concluzie

O mare parte din pacienții cu cancer esofagian necesită îngrijiri paliative. Îngrijirea paliativă endoscopică face parte dintr-un tratament paliativ oncologic cuprinzător, completează și poate potența alte tratamente. În tratamentul endoscopic paliativ al carcinomului esofagian stenotic, stentele cu autoexpansiune sunt cele mai frecvent utilizate astăzi, înlocuind stenturile semi-rigide din plastic și înlocuind semnificativ tratamentele ablative. Cu toate acestea, metodele de stenting și ablative pot fi combinate și completate cu succes. În timp ce ablația este o descompunere eficientă și sigură a tumorilor polipoide, pereții cu autoexpansiune sunt, de asemenea, eficienți în arderea carcinoamelor strânse, circulare și în creștere infiltrativă. PDT oferă opțiuni de tratament promițătoare. Alegerea îngrijirii paliative endoscopice trebuie deci individualizată pentru fiecare pacient. (32) Experiența medicului și alegerea informată a pacientului joacă un rol important în acest sens. Încă sunt căutate modalități noi, mai eficiente și mai sigure de a trata paliativ această boală insidioasă.

1. Lightdale, C. J.: Cancer esofagian. Am J Gastroenterol 1999; 94:20 - 9

2. Societatea americană de endoscopie gastrointestinală. Rolul endoscopiei în evaluarea și tratamentul cancerului esofagian. Gastrointest Endosc 2003, 57 (7): 817 - 822

3. Kozarek, R. A.: Paliație endoscopică a malignității esofagiene. Endoscopie 2003; 35 (S1): p. 9-13

4. Lambert R.: Tratamentul tumorilor esofagogastrice. Endoscopie 2000; 32 (4): 322 - 330

5. Adler, D. G, Baron, T. H.: Paliație endoscopică a disfagiei maligne. Mayo Clin Proc 2001; 76: 731 - 738

6. Gevers, A. M, Macken, E., Hiele, M., Rutgeerts, P.: O comparație a terapiei cu laser, a stenturilor din plastic și a stentului metalic expandabil pentru paliația disfagiei maligne la pacienții fără fistulă. Gastrointest Endosc 1998; 48: 383 - 388

7. De Palma, G. D., di Matteo, E., Romano, G. și colab.: Proteză plastică versus stent metalic expandabil pentru paliația carcinomului toracic esofagian inoperabil: un studiu prospectiv controlat. Gastrointest Endosc 1996; 43: 478 - 482

8. Siersema, P. D., Hop, W. C. J., Dees, J., și colab.: Stenturi metalice auto-expandabile acoperite versus proteze de latex pentru cancer esofagogastric, cu referire specială la radiații anterioare și chimioterapie: un studiu controlat, prospectiv. Gastrointest Endosc 1998; 47: 113 - 20

9. Kozarek, R. A., Ball, T. J., Brandabur, J. J. și colab.: Proteze extinse față de protezele esofagiene convenționale: inserția mai ușoară nu poate exclude problemele ulterioare legate de stent. Gastrointest Endosc 1996; 43: 204 - 8

10. Dohmschke W., Foerster E. C., Matek W. și colab. Stent auto-expandabil cu plasă pentru stenoza cancerului esofagian. Endoscopie 1990; 22: 134-137

11. Bethge, N., Sommer, A., Vakil, N.: Tratamentul fistulelor esofagiene cu un nou stent cu plasă auto-expansibil acoperit cu poliuretan: un studiu prospectiv. Am J Gastroenterol 1995; 90: 2143 - 2147

12. Raijman, I., Siddique, I., Ajani, J. și colab.: Paliația disfagiei maligne și a fistulelor cu stenturi metalice expandabile acoperite: experiență cu 101 pacienți. Gastrointest Endosc 1998; 48: 172 - 9

13. Bethge, N., Sommer, A., Vakil, N.: Un studiu prospectiv al stenturilor metalice autoexpandabile în paliația stricturilor esofagiene maligne din apropierea sfincterului esofagian superior. Gastrointest Endosc 1997; 45: 300 - 3

14. White, R. E., Mungatana, C., Topazian, M.: Plasarea stentului esofagian fără fluoroscopie. Gastrointest. Endosc. 2001; 53 (3): 348 - 51

15. Vakil, N., Perrachia, A., Segalin, A. și colab.: Update. Rezultate finale: studiu randomizat și controlat al stenturilor metalice expandabile acoperite în obstrucția esofagiană malignă. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1791

16. Mayoral, W., Fleischer, D., Salcedo, J. și colab.: Obstrucția nonmalignă este o problemă comună cu stenturile metalice în tratamentul cancerului esofagian. Gastrointest Endosc 2000, 51 (5): 556 - 559

17. Kinsman, R. A., DeGregorio, B. T., Katon, R. M. și colab.: Radiația anterioară și chimioterapia cresc riscul de complicații care pun viața în pericol după inserarea stentului metalic pentru malignitate esofagogastrică. Gastrointest Endosc 1996; 43: 196 - 203

18. Siersema, P. D., Hop, W. C. J., Dees, J. și colab.: Stenturi metalice auto-expandabile acoperite versus proteze de latex pentru cancerul esofagogastric, cu referire specială la radiații anterioare și chimioterapie: un studiu controlat, prospectiv. Gastrointest Endosc 1998; 47: 113 - 20

19. Gevers, A. M., Macken, E., Hiele, M., Rutgeerts, P.: O comparație a terapiei cu laser, a stenturilor din plastic și a stenturilor metalice expandabile pentru paliația disfagiei maligne la pacienții fără fistulă. Gastrointest Endosc 1998; 48: 383-388

20. Adam, A., Ellul, J., Watkinson, A. F. și colab.: Paliația carcinomului esofagian inoperabil: un studiu prospectiv randomizat de terapie cu laser și plasarea stentului. Radiologie 1997; 202: 344-348

21. Dallal, H. J., Smith, G. D., Grieve, D. C. și colab.: Un studiu randomizat al terapiei termice ablative versus stenturi metalice expandabile în tratamentul paliativ al pacienților cu carcinom esofagian. Gastrointest Endosc 2001; 54: 549 - 557

22. Lambert, R.: Tratamentul endoscopic al tumorilor esofagogastrice. Endoscopie 1998; 30 (2): 80 - 93

23. Mlkvý, P., Králik, G., Vráblik, V., Laborecký, M.: Tratamentul paliativ al cancerului esofagogastric prin fotocoagulare cu laser. Neoplasma 1994; 41 (4): 233-6

24. Spencer, G. M., Thorpe, S. M., Blackman, G.M. et al.: Laser mărit de brahiterapie versus laser singur în paliația adenocarcinomului esofagului și cardia: un studiu randomizat. Bine 2002; 50 (2): 224 - 227

25. Molnárová, A., Makovník P.: Stenoze esofagiene tumorale - experiența noastră cu brahiterapia intralumenală 192 HDR pe disfagie. Biomed Papers 2003; 147 (supl. 1): 27 - 28

26. Marko, Ľ., Turčan, I., Kunda, R. și colab.: Ani de experiență cu coagularea plasmatică cu argon în endoscopie. Chir. Buletin informativ 2000; 4 (1): 4 - 6

27. Heindorff, H., Wojdemann, M., Bisgaard, T., Svendsen, L. B.: Paliație endoscopică a cancerului inoperabil al esofagului sau cardia prin electrocoagulare cu argon. Scand J Gastroenterol 1998 ianuarie; 33 (1): 21-3

28. Chung, S. C., Leong, H. T., Choi, C. Y., Leung, J. W., Li, A. K.: Paliația obstrucției esofagiene maligne prin injecție endoscopică de alcool. Endoscopie 1994; 26 (3): 275-7

29. Mlkvý, P., Messmann, H., Regula, J., Conio, M., Pauer, M., Millson, CE, MacRobert, AJ, Bown, SG: Terapie fotodinamică pentru tumorile gastro-intestinale folosind trei fotosensibilizatori - ALA indusă PPIX, Photofrin și MTHPC. Un studiu pilot. Neoplasma 1998; 45 (3): 157 - 61

30. Lightdale, CJ, Heier, S. K, Marcon, NE, McCaughan, JS Jr., Gerdes, H., Overholt, BF, Sivak, MV Jr., Stiegmann, GV, Nava, HR: Terapie fotodinamică cu porfimer sodic versus terapia de ablație termică cu laser Nd: YAG pentru paliația cancerului esofagian: un studiu randomizat multicentric. Gastrointest Endosc 1995 Dec; 42 (6): 507-12

31. Swaroop, VS, Desai, DC, Mohandas, KM, Dhir, V., Dave, UR, Gulla, RI, Dinshaw, KA, Deshpande, RK, Desai, PB: Dilatarea stricturilor esofagiene induse de radioterapia pentru cancerul de esofagul. Gastrointest Endosc 1994; 40 (3): 311 - 5

32. Makovník P.: Cancer esofagian. În: Kaušitz, J., Altaner, nr.: Oncologie. Bratislava: Știința 2003: 712