Acneea este una dintre cele mai frecvente boli de piele, cu o incidență maximă în timpul pubertății. Cu toate acestea, poate persista după vârsta adolescenței, în special la femei. Cauzele sunt supraproducția de sebum, cheratinizarea afectată a foliculului de păr și creșterea excesivă a Propionibacterium acnes, care duc la inflamație. Formele severe de acnee afectează semnificativ calitatea vieții pacienților și lasă urme permanente sub formă de cicatrici și hiperpigmentare. Tratamentul adecvat și în timp util poate preveni multe consecințe.
Acneea vulgară este o afecțiune a pielii foarte frecventă care afectează în principal adolescenții. Primele semne ale bolii apar cel mai adesea în timpul pubertății, dar pot apărea în orice moment. După vârsta de 20 de ani, majoritatea pacienților prezintă remisiunea bolii, la vârsta de 25-34 de ani prevalența este de aproximativ 8%, iar la 35-44 de ani este de 3%. În categoria de vârstă de 15 - 24 de ani, prevalența acneei în Slovacia și Republica Cehă este de 73,6%. Boala variază de la ușoară la foarte severă, necesitând tratament sistemic (1, 2). Termenul acnee a fost folosit pentru prima dată în secolul al VI-lea n. l. doctorului împăratului Iustinian. În jurul anului 1800 a intrat și în dicționare medicale (3).
Etiologie
Cauza exactă a acneei nu este cunoscută. Este o boală multifactorială și predispoziția genetică nu este clară. Se crede că acneea, inclusiv acneea nodulocistică, are o predispoziție familială. De asemenea, a fost observată o asociere între acnee moderată până la severă și antecedente familiale pozitive (4).
Supraproducția de sebum și cheratinizarea foliculului afectată sunt factori patogenetici fundamentali. Prima etapă în formarea acneei este comedia, care apare din cauza hiperkeratozei cu înfundarea gurii foliculare. Treptat, există o acumulare de keratină și sebum și o expansiune a comediei, numai odată cu ruperea peretelui ei. Extrudarea ulterioară a keratinei și a sebumului duce la inflamație. Inflamația este prezentă în stadiile incipiente, cu o incidență crescută a neutrofilelor și limfocitelor (5).
Propionibacterium acnes crește răspunsul inflamator prin enzime lipazice și factori chimiotactici, precum și prin stimularea sistemului imunitar, care determină creșterea producției de mediatori inflamatori și specii reactive de oxigen (6).
Alți factori includ androgeni, modificări ale compoziției lipidelor și răspunsuri anormale la citokinele locale. Stimularea androgenă a glandelor sebacee este de o importanță cheie.
Mulți factori pot duce la exacerbarea acneei sau la apariția acesteia la pacienții predispuși. Cosmeticele necorespunzătoare (comedogene și ocluzive externe), fricțiunea, factorii mecanici și spălarea excesivă a feței pot duce la agravarea manifestărilor acneice.
Pe lângă produsele cosmetice, substanțele acnogene includ și uleiuri minerale, gudroane și anumite medicamente, cum ar fi litiu, hidantoină, izoniazid, ioduri, bromuri, androgeni, danazol sau vitamina B12 (7).
Tablou clinic
Morful primar este comedonul. Apare fie sub forma unei comedone deschise - o papulă plană sau ușor ridicată, cu o gaură centrală dilatată umplută cu cheratină, fie sub forma unei comedone închise, adică o papulă gălbuie, fără un dop de cheratină vizibil. Aceste manifestări sunt denumite în mod colectiv acnee comedonica. Inflamația provoacă papule și pustule eritematoase, care se pot mări și fuziona. De obicei se vindecă fără cicatrici. În stadiile avansate ale acneei, se formează noduli către formațiuni chistice, palpabil dureroase, greu la atingere sau fluctuați, pot conține, de asemenea, cavități de abces sau se îmbină pentru a forma fistule. Vindecarea cu cicatrice sau cicatrice cheloide (9).
Cea mai dificilă variantă clinică este acneea conglobată, acnee inflamatorie severă cu formarea de abcese cu sinusuri, chisturi, noduli inflamatori grupați și cu supurație. Pot fi localizate pe spate, glute, piept, frunte, obraji și umeri. Hidradenita supurativă și celulita disecantă a capului pot fi prezente ca boli asociate.
Diagnostic
Este important să se excludă hiperandrogenismul. La femei, simptomele includ menstruații neregulate, hirsutism sau alopecie androgenetică. Examinările ginecologice și endocrinologice sunt indicate la femeile cu acnee rezistente la tratamentul convențional, cu recidive rapide după tratamentul sistemic cu izotretinoină sau cu apariția bruscă a acneei severe. DHEAS (sulfat de dehidroepiandrosteron seric) și testosteron, măsurate cu 2 săptămâni înainte de începerea menstruației, sunt măsurate în testele de screening. Pacienții cu sindromul ovarului polichistic pot avea niveluri serice crescute de testosteron sau un raport crescut de hormon luteinizant (LH) și hormon foliculostimulant (FSH) (10).
Nivelurile serice ale transaminazelor (ALT, AST), triacilglicerolilor și colesterolului sunt necesare în timpul terapiei sistemice planificate cu izotretinoin.
Diagnostic diferențial
Acnee steroidă - nu există comedii, ci mici papule și pustule eritematoase monomorfe, în special în spate și trunchi. Urmează un tratament local sau sistemic cu corticosteroizi.
Acnee induse de droguri - în absența comedoanelor, se manifestă ca manifestări ale acneei în timpul tratamentului cu fenitoină, litiu, izoniazid și altele.
Pe față, trebuie făcută o distincție între foliculita cauzată de înmulțirea S. aureus, rozaceea și dermatita periorală.
Foliculita cauzată de S. aureus, drojdiile Malassezia și pseudomonadele pot produce o imagine clinică similară pe trunchi (11).
Sindromul SAPHO se caracterizează prin sinovită, acnee, pustuloză, hiperostoză sau osteită. Acneul fulminan, acneea conglobată, psoriazisul pustular, hidradenita supurativă, celulita disecantă capilară sau sindromul Sweet pot fi prezente în tabloul clinic (9).
Conglobata acneică poate apărea împreună cu alte boli ale ocluziei foliculare: hidradenita supurativă, celulita disecantă și sinusul pilonidal. Împreună le numim acnee tetrada.
Tratament și prevenire
Scopul tratamentului este normalizarea keratinizării, îndepărtarea dopurilor de comedonă, reducerea producției de sebum și reglarea colonizării bacteriene. Pe termen lung, scopul tratamentului este de a preveni cicatricile și urmele permanente pe piele.
Un istoric al tratamentului anterior, inclusiv produse cosmetice, medicamente concomitente și un istoric ginecologic al femeilor este, de asemenea, important. Cel mai frecvent motiv pentru eșecul tratamentului este aderența insuficientă a pacientului la schema de tratament, prin urmare, educația aprofundată este de neînlocuit. Pacienții ar trebui să evite produsele cosmetice, pulberile și produsele cosmetice pe bază de ulei prea uscate.
Tratament local
Medicamentele externe se folosesc mult timp, cel puțin 6-8 săptămâni, pe toată zona afectată de acnee. Ele sunt, de asemenea, adecvate ca tratament de întreținere pentru pacienți după tratament combinat local și sistemic. Sunt utilizate ca monoterapie sau în combinații fixe. Retinoizi susțin normalizarea descuamării, reduc comedoanele și împiedică formarea de noi manifestări. De asemenea, au un efect antiinflamator datorită inhibării leucocitelor și eliberării de mediatori proinflamatori. Peroxid de benzoil are un puternic efect antiinflamator, fără dezvoltarea rezistenței la P. acnes. Antibiotice topice (clindamicina, eritromicina) sunt deosebit de eficiente pentru formele inflamatorii ale acneei. Posibila dezvoltare a rezistenței bacteriene poate fi prevenită prin utilizarea concomitentă de peroxid de benzoil. Acid azeolic este eficient în tratarea formelor ușoare de acnee și poate atenua hiperpigmentarea postinflamatorie (9).
Antibiotice sistemice
Sunt indicate pentru acnee moderată până la severă cu manifestări inflamatorii fără efectul tratamentului topic și la pacienții cu acnee pe piept, spate, umeri sau tendință de hiperpigmentare. De obicei este necesar un timp mai lung de tratament. Conform liniilor directoare europene, doxiciclina și lymeciclina sunt recomandate, de preferință, față de tetraciclină și minociclină (12). Tratamentul sistemic pe termen lung cu antibiotice prezintă riscul dezvoltării rezistenței bacteriene. Macrolidele locale au condus la dezvoltarea tulpinilor rezistente de P. acnes, cea mai frecventă fiind rezistența la eritromicină, legare încrucișată la clindamicină (13). Modalitățile de prevenire a acestuia includ scurtarea duratei tratamentului, aderarea pacientului la planul de tratament, restricționarea utilizării numai la formele inflamatorii de acnee sau tratarea cu izotretinoină în absența unui răspuns (9).
Tratament hormonal
Candidații la terapia hormonală sistemică sunt femeile cu sindrom ovarian polichistic, hiperplazie suprarenală, debut tardiv al acneei, acnee severă sau recidivă după terapia sistemică cu retinoizi.
Terapia hormonală combinată suprimă stimularea androgenă a unității pilosebacee și reduce producția de sebum. Există o sinteză globală redusă a androgenilor și o conversie periferică limitată a androgenilor în 5-dihidrotestosteron și 5-dihidroandrostenediol (14). Cel mai eficient tratament pentru acnee este o combinație de acetat de ciproteronă și etinilestradiol în formă orală (15).
Terapia retinoidă sistemică
Isotretinoina a reprezentat o descoperire în tratamentul acneei severe, cu o extindere treptată a spectrului de indicație la acnee moderată refractară la tratament. În prezent, singura indicație în Republica Slovacă este acneea conglobată, dar sistemic izotretinoina este utilizată și pentru alte forme de acnee cu o îmbunătățire mai mică de 50% după 8 săptămâni de tratament cu antibiotice orale și terapie combinată topică, acnee cu tendință cicatrici, în mare măsură sau cu recidive rapide după încetarea tratamentului convențional (14).
Doza recomandată de izotretinoină sistemică este ≥ 0,5 mg/kg timp de 6 luni, cu posibilă prelungire a tratamentului în caz de răspuns insuficient (12). La începutul tratamentului, poate exista o agravare temporară a simptomelor, care trebuie notificată în prealabil pacientului. Tratamentul este de obicei bine tolerat, cu efecte secundare, inclusiv pielea uscată și membranele mucoase, cheilită, blefaroconjunctivită, artralgie și mialgie. Este necesară monitorizarea periodică de laborator a testelor funcției hepatice, a colesterolului și a lipidelor. Datorită efectului teratogen al izotretinoinei, este indicată utilizarea contracepției în timpul tratamentului și timp de o lună după tratament. Pacienții trebuie să evite utilizarea concomitentă a vitaminei A din cauza unei posibile exacerbări a simptomelor hipervitaminozei A.
Concluzie
Acneea, ca o boală comună, răspândită a pielii, este una dintre cele mai frecvente consultații într-o clinică dermatologică. În ciuda diagnosticului relativ simplu, poate fi o povară semnificativă pentru pacient, datorită naturii cronice a simptomelor. Tratamentul precoce și adecvat poate preveni consecințe permanente asupra pielii și a psihicului pacientului. Chiar și cele mai severe forme de acnee sunt acum bine gestionate terapeutic în comparație cu trecutul. Baza tratamentului de succes este o bună cooperare între medic și pacient, o educație suficientă și respectarea pacientului. Primul pas către succes este o vizită la un dermatovenerolog.