Deși cunoaștem agentul cauzal, vectorul major de transmitere, patogeneza parțială și multe dintre manifestările clinice ale bolii, medicul se confruntă adesea cu o problemă complexă în diagnosticarea bolii Lyme. Borrelioza Lyme (LB) este o infecție care poate apărea subacut până la cronică, cu manifestări variind de la modificări locale la forme generalizate, cu simptome variate de la diferite organe. Datorită varietății simptomelor și interpretării adesea incorecte a rezultatelor de laborator, dorim să abordăm această boală în articol.
Etiologie
Cauza bolii Lyme este un spirochet din genul Borrelia, care are mai mult de 40 de specii. Borrelia burgdorferi sensu lato este patogenă pentru oameni și are mai multe specii în Europa. Borrelia garinii este cea mai frecventă cauză de neuroborrelioză în Europa, iar Borrelia afzelii este cel mai frecvent asociată cu diagnosticul de acrodermatită cronică.
Borrelia din grupul Borrelia burgdorferi sensu lato sunt, la fel ca toate spirochetele, caracterizate prin forma lor spirală, care le permite să se miște, datorită cărora traversează bariera epitelială și adesea hematoencefalică.
Epidemiologie
Vectorul bolii în latitudinile noastre este căpușa Ixodes ricinus. Căpușa este activă din primăvară până la sfârșitul toamnei și trece prin trei etape de dezvoltare. Larva, nimfa și imaginea adultului. Pe măsură ce are loc transmiterea transovariană a infecției, boala poate fi transmisă în toate etapele dezvoltării. Până la 80% din infecții sunt transmise de nimfe. Gazda naturală din natură este în principal rozătoare mici, dar pot fi și păsări și căprioare.
Omul este o verigă oarbă în ciclul de dezvoltare, nu mai există răspândire. Este necesară o forță suficient de lungă pentru a transmite infecția. Se administrează timp de câteva ore (12 ore) până la câteva zile. Numărul de Borrelia din căpușă este insuficient la începutul suptului, sunt imaturi fiziologic și se află în tractul digestiv al căpușei. La suptul mai îndelungat, Borrelia se înmulțește pe doză infecțioasă, migrând activ spre salivă și maturându-se. Abia atunci pot transmite infecția la oameni. Transmisia altor insecte care suge sânge (țânțari, ciocuri ...) nu a fost încă demonstrată în mod clar.
Tablou clinic
Manifestările clinice ale bolii sunt eterogene, multisistemice, iar în cazul infecției repetate cu Borrelia burgdorferi, acestea se suprapun adesea. Principalele manifestări clinice ale bolii Lyme includ afectarea pielii, manifestările neurologice, afectarea cardiacă și manifestările musculo-scheletice.
Manifestarea clinică a bolii implică trei etape:
- prima etapă - formă localizată timpurie,
- a doua etapă - formă diseminată timpuriu,
- a treia etapă - formă cronică diseminată.
Infecția progresează la o formă diseminată la aproximativ 50% dintre pacienții netratați. Se estimează că 70-95% din toate infecțiile cauzate de Borrelia burgdorferi sensu lato sunt asimptomatice.
1. Prima etapă - infecție localizată precoce
O manifestare tipică este eritem migrans (EM) pe piele. Este un eritem cu decolorare centrală frecventă. Marginile periferice ale leziunii sunt de obicei distincte, adesea intens colorate, fără elevație. Eritemul apare la 3-30 de zile după ce căpușa este atașată la locul atașamentului. Are un aspect inelar sau arțar. Pielea este nedureroasă și mai caldă decât un mediu sănătos, uneori mâncărime ușoară. Eritemul poate apărea și în alte locuri (deci migrans).
Această etapă poate fi însoțită de dureri musculare, flexie, oboseală, cefalee, febră și mărirea ganglionilor limfatici regionali. Este important să se distingă răspunsul inflamator la locul atașării căpușelor. Roșeața mică, ca răspuns la deteriorarea mecanică la alăptare, este uneori dureroasă, cu diametrul de până la 1,5 cm. Roșeața va apărea la 6 până la 24 de ore după ce bifa a fost aplicată sau eliminată. Dacă roșeața nu progresează până la eritem migrant, nu trebuie tratată.
2. A doua etapă - infecție diseminată precoce
Forma pielii poate apărea după prima etapă (de ordinul săptămânilor până la luni) sub formă de leziuni cutanate inelare secundare, care sunt, totuși, mai mici și nu la locul atașamentului. Mai puțin frecvent este limfocitomul Borrelia - umflarea nedureroasă a urechii, a mamelonului sau a scrotului. Este mai frecvent la copii.
Neuroborrelioză este implicarea sistemului nervos cu infecția Borrelia. Se manifestă sub formă de meningită seroasă cu sau fără pareză a nervului (nervilor) feței sau a altor nervi cranieni (sindromul Garin-Bujadoux-Bannwarth). La copii, apare cel mai adesea sub formă de meningită (20 - 30%), pareză unilaterală (uneori bilaterală) a nervului facial (50 - 70%) sau altă nevrită craniană.
Cardita Lyme se manifestă ca un bloc AV brusc (gradul I-III) sau ca o altă tulburare a ritmului cardiac. Rareori, se poate manifesta ca miocardită sau pancardită. De obicei, apare la 2 luni de la debutul infecției. Insuficiența cardiacă severă sau fulminantă sau dezvoltarea unui defect al valvei nu sunt o imagine a bolii Lyme.
Artrita Lyme este definit ca atacuri scurte recurente de umflare obiectivă a uneia sau mai multor articulații mari, care progresează ocazional spre artrită cronică. Artrita este monoarticulară sau oligoartritică și afectează predominant articulația genunchiului sau alte articulații mari, inclusiv articulația temporomandibulară. Artrita Lyme este adesea intermitentă. Dacă nu este tratată, remisiunea spontană a artritei după câteva săptămâni până la luni este tipică. O manifestare neobișnuită a artritei Lyme este umflarea persistentă a aceleiași articulații timp de mai mult de 12 luni.
Forma oculară a bolii Lyme se poate manifesta în orice stadiu al bolii. Rar, însă, într-un stadiu incipient. Afectează orice parte a ochiului. Se manifestă inițial ca conjunctivită, ulterior ca uveită cu simptome de fotofobie și ochi roșii. Mai târziu, durere retrobulbară, durere în mișcările ochilor, vedere dublă, vedere încețoșată și tulburări de vedere în nevrita nervului optic (papilită, nevrită retrobulbară și cu demielinizare), tulburări de motilitate, patologia parezei nervului cerebral (n. Facialis), miozită, tulburări ale reacția pupilei în pareza internă n. oculomotorius, rigiditate pupilară Argyll-Robertson, sindrom Horner, tulburări de acomodare, pareză de acomodare posibilă, tulburări ale câmpului vizual, de exemplu defecte omonime ale câmpului vizual în vasculita cerebrală și nevrita retrobulbară.
Conjunctivita foliculara, episclerita, cheratita, uveita anterioara, uveita intermediara, corioidita, vasculita retiniana pot fi prezente in etapa a treia a bolii. Complicațiile pot include atrofie optică ischemică, edem macular cistoid, endoftalmită sau panoftalmie.
3. A treia etapă - infecție persistentă tardivă
Neuroborrelioza cronică este o encefalită, encefalomielită, meningoencefalită și radiculomielită foarte durabile. Encefalomielita este o boală inflamatorie unifocală sau multifocală a SNC. La pacienții netratați, encefalomielita este monofazică, progresează lent și afectează în principal substanța albă a creierului.
Neuropatie periferica se manifestă printr-o perturbare difuză a sensibilității tipului de ciorap și mănușă (mănușă de ciorap). Pacienții raportează parestezii intermitente ale membrelor, unii au dureri radiculare. Anomaliile din timpul examinării neurologice sunt: sensibilitatea vibrațională scăzută a părților distale ale membrelor și mononeurita multiplă ușoară.
Acrodermatita cronică atroficans (ACA) se manifestă prin roșeață persistentă sau leziuni cutanate deasupra extensorilor membrelor cu umflături pastorale în stadiul inițial. Leziunile devin mai târziu atrofice. Nodulii se pot dezvolta și deasupra proeminențelor osoase (rotulă, cot). Unii pacienți dezvoltă scleroză cutanată.
Diagnostic
Diagnosticul se bazează de obicei pe semne clinice, în special pe prezența eritemului. Anamneza infestării cu căpușe este, de asemenea, semnificativă, dar este posibil să nu fie prezentă în caz de infestare prin stadii de dezvoltare inferioare ale căpușei (larvă, nimfă). Metode directe sau metode de dovezi indirecte pentru prezența bacteriilor pot fi utilizate pentru a detecta infecția.
Metode directe (microscopie, imunofluorescență și metode de cultură) sunt utilizate mai puțin frecvent, deoarece de obicei nu prezintă suficientă sensibilitate din cauza densității scăzute a Borreliei în țesuturi. Cultivarea este adesea nereușită.
La metode indirecte se folosește detectarea formării de anticorpi împotriva antigenilor Borrelia folosind metoda ELISA și, în cazul unor rezultate neclare, confirmarea ulterioară prin Western blot. Trebuie remarcat faptul că anticorpii, spre deosebire de infecție, se formează târziu, astfel încât, în cazul unui rezultat negativ, testul trebuie repetat uneori.
Detectarea ADN-ului Borrelia din biopsia cu reacție în lanț a polimerazei (PCR) este o metodă relativ sensibilă, dar este rar utilizată. PCR din sângele pacientului este mai puțin sensibilă. În cazul neuroboreliilor, folosim examinarea lichidului cefalorahidian prin determinarea anticorpilor specifici și producția intratecală de anticorpi specifici. Anticorpii specifici din lichidul cefalorahidian se formează mai degrabă decât în ser. Indicele anticorpilor (raportul dintre anticorpii specifici din lichidul cefalorahidian și ser) are 97% specificitate și 75% sensibilitate. CSF/indice seric> 2.0 indică sinteza intratecală a anticorpilor. Cu simptome pe termen scurt, este posibil ca sinteza intratecală a anticorpilor să nu fie detectabilă, ceea ce nu exclude încă neuroborrelioza acută.
În cazul implicării articulațiilor, pe lângă examinarea serologică, este adecvată examinarea puncției articulare. Trebuie luate în considerare atât descoperirile clinice, cât și cele de laborator, înainte de stabilirea unui diagnostic definitiv al bolii Lyme și inițierea tratamentului cu antibiotice. La evaluarea rezultatelor, trebuie să ne gândim și la posibilitățile de reacție încrucișată a anticorpilor IgM sau IgG în infecțiile cu herpes (mononucleoză infecțioasă), leptospiroza, sifilisul sau artrita reumatoidă. Anticorpii specifici apar adesea la om fără semne clinice
(5 - 15%). Găsirea singură a anticorpilor specifici nu ar trebui să fie o indicație pentru tratamentul cu antibiotice.
La evaluarea rezultatelor de laborator, trebuie luat în considerare faptul că răspunsul serologic al IgG (și în mod excepțional al IgM) poate rămâne pozitiv timp de ani de zile după un tratament adecvat și este inutilizabil pentru a distinge între boala activă și cea inactivă. Nivelul titrului anticorpului este individual și nu este un indicator decisiv al succesului sau evoluției bolii. Nu există nicio corelație între persistența anticorpilor și eșecul terapiei, persistența Borrelia sau reinfecția.
Prima etapă - borrelioză localizată timpurie
Diagnosticul clinic al primei etape (eritem migrant) este indicat și tratat de un medic generalist. Diagnosticul infecției localizate precoce este mai presus de toate clinic. Anticorpii specifici IgM sunt detectați doar în 40-60% din cazurile netratate, în special la pacienții cu semne de răspândire hematogenă (de exemplu, eritem multiplu sau simptome generale severe). O creștere mai pronunțată a nivelurilor specifice de IgM și/sau IgG are loc după prelevarea unei probe de ser pereche după 3-6 săptămâni și nu poate fi observat niciun răspuns serologic după tratamentul precoce al leziunii cutanate superficiale. În suspiciunea clinică a etiologiei EM Borrelia
nu este nevoie luați anticorpi și așteptați rezultatul lor, dar tratamentul cu ATB trebuie început. Testarea serologică pentru eritem migrans nu este necesară nici după tratament. Dovezile de laborator ale infecției sunt susținute prin cultivarea unei biopsii cutanate.
A doua etapă - infecție diseminată precoce
Limfocitom
Eveniment de imagine Kinic. schimbare semnificativă a nivelului de anticorpi specifici sau prezența IgM specifice în ser. Histologia sau cultura unei biopsii cutanate va specifica, de asemenea, diagnosticul.
Neuroborrelioză
Diagnosticul se face pe baza tabloului clinic, examinarea lichidului cefalorahidian, determinarea anticorpilor specifici în ser și determinarea producției intratecale de anticorpi specifici.
Cardita Lyme
Diagnosticul se bazează pe semne clinice și prezența unor titruri ridicate de anticorpi IgM sau IgG sau o modificare semnificativă a anticorpilor IgG specifici în probele de ser pereche.
Artrita Lyme
Diagnosticul artritei fără revărsat în articulație este adesea dificil. O determinăm pe baza tabloului clinic și a examenelor serologice confirmate prin imunoblotare. Dacă artrita este însoțită de revărsat în articulație, examinarea lichidului sinovial (imagine caracteristică a inflamației ușoare până la severe cu predominanță a granulocitelor), determinarea anticorpilor IgM și IgG specifici în ser și lichid sinovial prin ELISA și analiza imunofluorescenței (IFA) sau secvențe ADN bacteriene imunoblotante în lichidul sinovial (metodologia PCR). În cadrul diagnosticului și al diagnosticului diferențial, este posibilă și cultivarea lichidului sinovial sau a țesutului sinovial.
Forma ochiului
Diagnosticul se bazează pe un istoric aprofundat, examen clinic și serologic al anticorpilor IgG și IgM prin ELISA, analiza imunofluorescenței (IFA) sau imunoblotarea. Determinarea în paralel a anticorpilor IgM și IgG specifici din materialul ocular pentru confirmarea diagnosticului se face numai în mod excepțional. Pacienții cu implicare orbitală în legătură cu boala Lyme ar trebui, de asemenea, să fie suplimentați cu examinări imagistice (imagistică prin rezonanță magnetică - RMN sau tomografie computerizată de contrast). Diagnosticul se poate face, de asemenea, prin evidența unor secvențe specifice de ADN bacterian (metodologia PCR) din umor apos, umor vitros sau cultură vitroasă. Acestea nu sunt examinări standard. Eșantionarea se face numai în mod excepțional la locurile de muncă specializate.
Etapa a treia - infecție persistentă tardivă
Neuroborrelioza cronică
Pentru diagnostic, sunt necesare examinarea lichidului cefalorahidian și determinarea producției de anticorpi intratecali, împreună cu determinarea anticorpilor serici specifici și calcularea indicelui de anticorpi (lichidul cefalorahidian/indicele seric). Producția de anticorpi intratecali poate persista câțiva ani după tratamentul cu succes, deci nu este adecvată pentru monitorizarea activității bolii. Există o imagine a meningitei seroase (pleocitoză limfocitară, proteine ușor crescute și glicorahie normală) în lichidul cefalorahidian. Sensibilitatea PCR pentru detectarea Borrelia burgdorferi în lichidul cefalorahidian este extrem de scăzută la acești pacienți. Imagistica prin rezonanță magnetică a creierului demonstrează zone de inflamație cu o creștere a semnalului.
Neuropatie periferica
Este necesară testarea serologică. Biopsia nervoasă relevă acumularea perivasculară a limfocitelor, fără spirochete. Absența anticorpilor specifici ar trebui să ducă la un diagnostic alternativ.
Acrodermatita cronică atroficans (ACA)
Diagnosticul este confirmat de prezența anticorpilor specifici din clasa IgG (de obicei cu titruri ridicate), anticorpii IgM nu sunt deseori prezenți. Numai pozitivitatea anticorpilor IgM specifici fără IgG specifică mărturisește împotriva diagnosticului de ACA. Diagnosticul se poate face prin examinarea histologică a pielii.
Diagnostic diferențial
În neuroborrelioză, ar trebui excluși alți agenți etiologici implicați în dezvoltarea neuroinfecțiilor non-purulente (predominant virale). Diagnosticul diferențial al formei articulare este cel mai solicitant. Trebuie excluse alte cauze ortopedice de umflare a articulațiilor, artrită reumatoidă, leziuni articulare traumatice.
Tratament
Boala Lyme este o boală pe care o putem trata cu antibiotice. Inițierea timpurie a tratamentului determină în mare măsură eficacitatea acestuia și determină dezvoltarea bolii. Tacticile actuale de tratament respectă într-o oarecare măsură evoluția și stadiul bolii. În stadiile incipiente ale bolii, apare adesea vindecarea spontană și, invers, etapele ulterioare se pot manifesta fără prezența stadiilor incipiente. În etapele ulterioare ale bolii, sunt afectate organele care anterior au fost modificate patologic. Prin urmare, cea mai mare eficacitate a tratamentului este în etapele inițiale.
Pentru tratamentul cu antibiotice sunt utilizate antibioticele cu penicilină, aminopenicilinele, tetraciclinele sau cefalosporinele. O prezentare generală a tratamentului cu ATB este prezentată în tabele.