obiecte
abstract
Seria de cazuri
Obezitatea este un factor de risc major pentru insuficiența hepatică. Boala ficatului gras nealcoolic (NAFLD), manifestări hepatice ale rezistenței la insulină, predomină în prevalență alături de obezitate și sindrom metabolic. Steatohepatita nealcoolică (NASH) este un subgrup de NAFLD caracterizat prin inflamație și deteriorarea celulelor hepatice și este în prezent a treia indicație cea mai frecventă pentru transplantul de ficat în Statele Unite. Obezitatea este, de asemenea, asociată independent cu progresia fibrozei la pacienții cu biopsie confirmată de NASH. 1
Reducerea în greutate este un tratament stabilit pentru NAFLD. Unele programe de transplant hepatic consideră că obezitatea severă este o contraindicație relativă a transplantului hepatic din cauza riscului de complicații. Prin urmare, pacienții uneori trebuie să piardă în greutate înainte de a fi incluși în lista de transplant. Cu toate acestea, strategia optimă de slăbire pentru pacienții cu ESLD este necunoscută. Pierderea în greutate chirurgicală este eficientă, dar costisitoare și relativ mare. 1 Strategiile intensive de scădere în greutate cresc riscul de malnutriție proteică, deficit de vitamine și sarcopenie, în special la pacienții cu boli cronice. Problemele complicate sunt lipsa de informații despre echilibrul ideal al macronutrienților din CtEDO. Dietele cu conținut scăzut de proteine sunt adesea folosite, deși pot crește riscul de sarcopenie și pot agrava starea nutrițională generală. În schimb, aportul ridicat de proteine poate provoca encefalopatie hepatică.
Dietele ketogenice cu conținut scăzut de calorii (VLCD) includ un regim intens, nutrițional complet, cu restricție de carbohidrați, care este proporțional cu o cantitate mare de proteine, furnizează în mod obișnuit între 700 și 800 kcal pe zi și provoacă o pierdere rapidă în greutate. Nu s-a investigat dacă VLCD sunt eficiente și tolerate la pacienții cu ESLD, probabil din cauza intensității și/sau preocupărilor lor cu privire la cantitatea de proteine și calorii furnizate. Iată un raport al doi pacienți obezi ESLD care au suferit VLCD modificat (800 kcal pe zi; 25% carbohidrați, 45% proteine, 30% grăsimi), folosind produsele Robard Corporation (Mt. Laurel, NJ, SUA) și alimente autopreparate pentru a le face adecvate pentru transplantul de ficat.
Doi pacienți cu obezitate severă au planificat în mod independent o consultație privind pierderea în greutate pentru a fi eligibili pentru includerea în lista de transplant hepatic, cu un criteriu final al indicelui de masă corporală (IMC) 2. Tratamentul a fost efectuat la clinica de slăbire a autorului ca parte a unei proceduri clinice standard și, prin urmare, aprobarea IRB nu a fost obținută. Cu toate acestea, ambii pacienți au semnat un formular de consimțământ informat înainte de inițierea tratamentului VLCD și au acordat consimțământul scris pentru a fi incluși în raportul studiului de caz. ESLD la subiectul 1 a fost secundar cirozei asociate alcoolului și la subiectul 2 sa datorat steatohepatitei nealcoolice. Un chestionar complet de screening și testarea de bază au fost completate înainte de vizita lor inițială. Subiecții au fost de acord să adere la intervenția nutrițională, la vizitele periodice de urmărire ale medicului și la protocoalele de monitorizare.
Pierderea în greutate a fost realizată utilizând un VLCD modificat cu înlocuire parțială a mesei și alimente la alegere. Au fost folosite produse VLCD medicale nutriționale. Dieta conține ∼ 800 kcal pe zi (25% carbohidrați, 45% proteine, 30% grăsimi), cu cel puțin 75 g de proteine și toate vitaminele și nutrienții esențiali. Pacienții sunt sfătuiți să consume un supliment alimentar (15 g bare de proteine, cocktail-uri/smoothie-uri/supe) la fiecare 2 până la 3 ore, pentru un total de patru pe zi, și o masă slabă formată din două porții neindulcite de legume (fiecare cântărind mai mult de 4 uncii) și una. administrare de proteine (ca 4 oz). Persoanele fizice consumau cel puțin 2 litri de apă sau băuturi necalorice și multivitamine pe zi. Conținutul de carbohidrați a fost limitat la
50 g pe zi pentru a reduce conținutul de calorii și a suprima pofta de mâncare prin inducerea și menținerea unei cetoze ușoare. Participanții la studiu au primit informații care descriu ce proteine și legume ar putea fi consumate în alimentele sărace.
Intervenția stilului de viață a inclus, de asemenea, recomandări și modificări comportamentale. Exercițiul fizic a fost recomandat după a doua săptămână pe o dietă folosind aerob (cardio) și rezistență (greutăți, curele), pentru a lucra până la arderea a cel puțin 2000 de calorii pe săptămână. Liniile directoare privind schimbarea comportamentului au fost incluse ca parte a programului VLCD și au fost furnizate la fiecare vizită. Conformitatea a fost consolidată prin înregistrări de auto-monitorizare (jurnale săptămânale de hrană și activitate) examinate în timpul vizitelor Autorității.
Pacientul 1
Domnul B este un bărbat în vârstă de 46 de ani, cu antecedente de ciroză legată de alcool, cu hipertensiune portală, ficat gras, boli renale cronice și obezitate severă (vezi caracteristicile de bază din Tabelul 1). Domnul B a fost plasat pe un VLCD modificat și a pierdut 44,1 kg (97 lb) după 28 de săptămâni fără efecte secundare adverse. Apoi a fost transferat la o dietă echilibrată. Funcția hepatică și scorurile MELD s-au îmbunătățit (vezi Tabelul 1). În prezent, nu necesită o listă de transplant și este monitorizată medical. La șase luni după VLCD, domnul B și-a menținut pierderea în greutate și se descurcă bine.
Tabel în dimensiune completă
Pacientul 2
Doamna J este o femeie în vârstă de 64 de ani, cu ciroză decompensată din steatohepatită nealcoolică complicată de ascită și encefalopatie, obezitate severă cu tulburări stomacale îndepărtate, tulburări de glucoză în repaus alimentar și boli renale cronice la limită. Caracteristicile înainte și după VLCD modificat de 30 de săptămâni sunt prezentate în tabelul 1. Doamna J a pierdut 39,7 kg (87,4 lb) după 30 de săptămâni cu VLCD modificat și apoi a trecut la un plan nutrițional echilibrat. A tolerat foarte bine VLCD, nu a avut efecte secundare și așteaptă o listă de transplanturi hepatice. Scorul ei MELD este stabil. S-a observat o mică modificare a procentului compoziției sale, care poate fi legată de prezența ascitei, care interferează cu analiza bioelectrică (BIA) a compoziției corpului.
Pierderea în greutate poate fi deosebit de importantă la pacienții obezi cu ciroză pentru a îmbunătăți transplantabilitatea. Deoarece obezitatea este asociată cu riscuri chirurgicale grave, mulți pacienți obezi sunt considerați improprii pentru transplant. Chirurgia bariatrică la pacienții cu obezitate severă cu boală hepatică decompensată este controversată și extrem de mare, limitând utilizarea acesteia. Intervenția VLCD necesită experiență și monitorizare frecventă a pacientului, dar atunci când face parte dintr-un program cuprinzător de stil de viață, induce pierderea în greutate semnificativă și durabilă și tratamentul clinic al comorbidităților fără consecințele intervenției chirurgicale. Un aspect notabil al raportului nostru este că persoanele cu ESLD au tolerat (și au aderat) la VLCD foarte bine. Niciun subiect nu a avut efecte adverse asociate în timpul pierderii în greutate. Nu au existat modificări semnificative în markerii biochimici, în afară de cei enumerați în Tabelul 1. în timpul studiului. Cu toate acestea, aceasta este o serie foarte mică de cazuri și este necesar un studiu suplimentar în grupuri mai mari.
În concluzie, dacă VLCD se efectuează cu supraveghere medicală atentă, poate oferi pierderi în greutate importante și alte beneficii semnificative pentru sănătate pacienților obezi cu ESLD.