Articolul expertului medical

În ultimele două decenii, a existat o creștere a numărului de femei însărcinate cu valve cardiace protetice. La obstetricieni, cardiologii au probleme cu întreținerea acestor pacienți, datorită proprietăților fiziologice ale sarcinii (tendință la hipercoagulabilitate), posibilității de a dezvolta sângerări uterine în timpul nașterii, corectând dificultatea anticoagulării în fundal prin cezariană. Pacienții cu valve cardiace protetice prezintă risc de complicații tromboembolice, endocardită bacteriană, disfuncție protetică datorată formării fistulei în jurul implantului din cauza eșecului suturii sau a trombozei de către proteză valvulară. Conform statisticilor mondiale, mortalitatea maternă a femeilor cu valve cardiace artificiale este de 2,9%.

tactici

Pentru o lungă perioadă de timp, nu au existat standarde uniforme sau recomandări clinice pentru tratamentul femeilor însărcinate cu valve cardiace artificiale. În 2003, o recomandare a Colegiului American de Cardiologie și a Asociației Americane a Inimii pentru tratamentul pacienților cu defecte cardiace dobândite a fost revizuită în 2006 și 2008, cu un capitol separat privind gestionarea sarcinii și recomandări de către Societatea Europeană de Cardiologie pentru tratamentul a bolilor cardiovasculare la femeile gravide. În 2010, în țara noastră au existat orientări naționale „Diagnosticul și tratamentul bolilor cardiovasculare în timpul sarcinii”, elaborate de comitetul de experți al Societății Științifice All-Russian de Cardiologie. Aceste instrucțiuni descriu în detaliu protocoalele pentru femeile însărcinate cu valvă cardiacă artificială, în funcție de tipul de valvă, poziția acesteia și alți factori de risc, cum ar fi tromboembolismul anterior sau tulburările de ritm cardiac, beneficiile și posibilele complicații în aplicarea mineritului.

Cu toate acestea, în literatura de specialitate referitoare la supapele cardiace artificiale, se subliniază necesitatea planificării sarcinii, o explicație detaliată a alternativelor de sarcină, femeia și partenerul ei, precum și furnizarea de informații despre beneficiile și riscurile fiecărui protocoal de terapie anticoagulantă pentru mama și fătul.

Riscul de sarcină cu valve cardiace artificiale depinde de tipul de proteză și poziția acesteia, precum și de prezența patologiei concomitente. Prin urmare, sarcina cu proteză cu valvă aortică prezintă un risc mai mic decât trombogen decât cu proteză mitrală, pulmonară sau frig tricuspidă sau cu proteze multiple. Trombogenitatea inițială a protezei depinde de tipul acesteia. Proteze precum Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals are o trombogenitate scăzută, în timp ce protezele Starr-Edwards sunt foarte trombogene. Riscul de complicații în timpul sarcinii este, de asemenea, crescut dacă în trecut au apărut tromboembolism, fibrilație atrială, stenoză mitrală, hipercoagulare. Până în prezent, multe aspecte rămân controversate. Nu există un consens cu privire la cel mai potrivit tip de supapă atunci când trebuie instalată la femeile care planifică o sarcină. Bioprotezele prezintă un risc trombogen scăzut, dar degenerează rapid. Supapele mecanice sunt durabile, dar necesită tratament anticoagulant pe tot parcursul vieții și prezintă un risc crescut de complicații trombotice și hemoragice. Problema selecției supapei ar trebui decisă de la caz la caz.

Heparinele (heparine nefracționate și cu greutate moleculară mică) sunt utilizate în prezent pentru terapia anticoagulantă cu valve cardiace artificiale, warfarină și alți antagoniști ai vitaminei K. Utilizarea warfarinei asigură o anticoagulare fiabilă, dar de multe ori duce la complicații ale fătului (cum ar fi embriopatia, avorturi spontane la nașterea precoce și prematură). Riscul general de embrionoză cumarină este de aproximativ 5-10% la pacienții care iau warfarină în timpul 5-12 săptămâni de sarcină. Este indicată o posibilă asociere între frecvența embrionară și doza de medicament. Astfel, o doză de warfarină mai mare de 5 mg pe zi duce la embrionoză în aproape 50% din cazuri. Controlul sistemului de coagulare a sângelui în timpul administrării warfarinei este controlat de INR (nivel țintă 2.0-3.5 în funcție de poziția protezei valvulare).

Heparina nu prezintă un risc pentru făt, dar nu este la fel de eficientă în anticoagulare. Incidența complicațiilor tromboembolice cu heparină pe parcursul sarcinii este de 33% (comparativ cu 3,9% cu warfarină). Cu toate acestea, există complicații grave ale utilizării heparinei materne - sângerări, osteoporoză, trombocitopenie indusă de heparină, complicații tromboembolice, care limitează utilizarea acesteia în practica obstetrică. Gestionarea unei femei însărcinate cu heparină nefracționată este problematică, deoarece este dificil să monitorizezi constant APTTV și să menții un nivel constant. Utilizarea heparinelor cu greutate moleculară mică în astfel de cazuri rămâne o problemă controversată - utilizarea lor în timpul sarcinii cu înlocuirea valvei cardiace este încă insuficient studiată.

Există mai multe rapoarte despre sarcini de la valve cardiace artificiale: o sarcină alternativă la warfarină este anularea warfarinei înainte de concepție cu un înlocuitor pentru heparină nefracționată sau cu greutate moleculară mică timp de 13 săptămâni pentru a reduce riscul de embriopatii. Warfarina este apoi prescrisă din nou până la 34 de săptămâni de sarcină, urmată de transferul pacientului la heparină nefracționată sau cu greutate moleculară mică înainte de naștere. De asemenea, este posibilă înlocuirea warfarinei cu heparină nefracționată de la 5 la 12 săptămâni, urmată de recuperarea warfarinei în termen de 35 de săptămâni. De la 36 de săptămâni până la naștere, warfarina este înlocuită cu heparină. Este disponibil un protocol pentru efectuarea dozelor terapeutice de LMWH în timpul sarcinii sub control anti-Xa (valoarea maximă recomandată recomandată de producătorul anti-Xa la 4 ore după injectarea subcutanată). În cele din urmă, capacitatea de a conduce sarcina în heparină nefracționată, menținând nivelurile de aPTT de 1,5-2 ori valoarea normală (de obicei 24-34 secunde). În timpul celor 8 ore înainte de operația cezariană planificată, inversarea heparinei de recuperare după ziua nașterii împreună cu warfarina până la INR 2.0. Apoi heparina este anulată.

Atunci când o situație de naștere care necesită o urgență la pacienții care iau warfarină, pentru a reduce pierderile de sânge necesită utilizarea de plasmă proaspătă congelată, deoarece efectul administrării vitaminei K se realizează numai în 24 de ore. Decizia asupra metodei de tratament anticoagulant în timpul sarcinii ar trebui să includă o evaluare a riscului de boală tromboembolică, inclusiv tipul și poziția valvei, tulburarea tromboembolică din istorie, deoarece alegerea tratamentului ar afecta și preferințele pacientului.

Literatura la pacienții cu valve cardiace protetice este descrisă în literatură. La GAZU RKB MZ RT, din 1981, administrarea a fost efectuată la 13 pacienți cu valve cardiace protetice. Cu toate acestea, în literatura de specialitate disponibilă, nu am întâlnit o descriere a nașterii repetate la un pacient cu valvă cardiacă protetică. Datorită importanței și a cunoștințelor insuficiente despre această problemă, oferim propriile noastre observații clinice.

În octombrie 2007, gravidă A. 24 de ani înscrisă la Departamentul de patologie al sarcinii GCH RT Ministerul Sănătății cu diagnostic de sarcină este de 37-38 săptămâni, condiția după înlocuirea valvei aortice pentru insuficiență aortică severă (tahicardie ventriculară), crescătoare mărire aortică, HSN0, FK1.

Din anamneză: în 1996 a fost operată pe o valvă aortică insuficientă cu o valvă aortică bicuspidă (proteze valvulare aortice cu proteză carbomedică). În perioada postoperatorie, am luat fenilină 1,5 comprimate pe zi, menținând în același timp un nivel de PTI de 63-65%. În timpul sarcinii (2007), a luat fenilină timp de până la 14-15 săptămâni, apoi a fost transferată la warfarină 2,5 mg. (ajustarea dozei sub control INR la 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Sarcina: primul și al treilea trimestru fără funcții. În al doilea trimestru pentru ultrasunete, fluxul sanguin fetoplacental de gradul IA a fost întrerupt. Tratamentul a fost efectuat pentru a îmbunătăți fluxul sanguin fetoplacental într-un spital de zi. La ecouri: funcția protetică AK normală. Dimensiunile cavităților inimii sunt în limite normale. Mărirea aortei ascendente. Regurgitație mitrală ușoară și tricuspidă. Artera pulmonară fără semne de insuficiență.

Datorită patologiei extragenitale, s-a decis ca sarcina să fie întreruptă prin operația de cezariană, așa cum a fost planificat.

Warfarina prescrisă este de 2,5 mg. 1 zilnic, cu ajustarea dozei pentru menținerea nivelurilor țintă de INR în intervalul 2.0-3.0 și PTI în intervalul 50-70% (standard 80-100%). Cu 9 zile înainte de administrarea warfarinei, heparina a fost întreruptă subcutanat sub o doză de 5000 ED de 3 ori pe zi sub controlul APTTV (nivel țintă 45 de secunde). În perioada cuprinsă între 38 și 39 de săptămâni de sarcină, pacientul a suferit operația planificată prin cezariană, o fată cu greutatea de 2890 a fost îndepărtată, cu 8-9 puncte pe scara Apgar. Durata operației este de 51 min. Pierderea de sânge a fost de 700 ml. Operația a decurs fără complicații. Tratamentul antibacterian a fost început intraoperator (după ce s-a ciupit cordonul ombilical) și a continuat în perioada postoperatorie. La 10 ore după operație, 5.000 de heparine au fost injectate subcutanat de 3 ori pe zi sub controlul APTT pentru a atinge nivelul APTT țintă. În a treia zi după naștere, warfarina a fost administrată la 2,5 mg. 1 zi pe zi. În același timp, doza de heparină a fost redusă la 2500 de unități de trei ori pe zi. În ziua 5 după administrare, administrarea de heparină a fost întreruptă. Timp de două zile, doza de warfarină a fost ajustată prin monitorizarea zilnică a MNO și PTI. Perioada de livrare a decurs fără complicații. 12. A doua zi după operație pe fondul warfarinei la o doză de 5 mg. Pe zi într-o coagulogramă stabilizată.

Pacientul este debarcat în a 13-a zi după naștere într-o stare satisfăcătoare sub supravegherea unui cardiolog. Controlul recomandat al PTI și INR de 3 ori în prima săptămână, de 2 ori în a doua săptămână, de 1 dată în a treia săptămână, de 1 până la 2 săptămâni în următoarele săptămâni. Nu s-au observat complicații ale mamei și ale bebelușului la sfârșitul perioadei postpartum. În prezent, fata are 4 ani, în mod normal se dezvoltă și se dezvoltă. Nu rămâne în urma dezvoltatorilor.

În februarie 2011, a avut loc oa doua sarcină neplanificată în momentul administrării unei doze mari de warfarină (5 mg pe zi), ceea ce a dus la o avort spontan complet în termen de 11 săptămâni. În luna august a aceluiași an, la vârsta de 29 de ani, a existat o a treia sarcină neplanificată, pe care pacientul a decis să o păstreze.

În mai 2012, s-a alăturat Departamentului de Patologie a Sarcinii GASU RKB MZ RT cu un diagnostic de: sarcină 36 săptămâni, cicatrice pe uter; condiție după înlocuirea valvei aortice în 1996 datorită eșecului marcat al valvei aortice cu valva aortică bicuspidă, expansiunea ușoară a aortei ascendente. CHF 0. FC 1. Anomalie cromozomială a fătului (conform ecografiei). Formă asimetrică de întârziere a creșterii intrauterine. Ea și-a luat în considerare istoria familiei.

Cursul acestei sarcini: sarcina a avut loc neplanificată la o doză de 5 mg warfarină. Pe zi. După sarcină, doza de warfarină a fost redusă la 3,125 mg. (Ținta INR 2,5 - 3,5) pentru a reduce efectul teratogen al medicamentului asupra fătului. În al doilea trimestru pentru examinarea cu ultrasunete, s-a constatat o încălcare a fluxului sanguin fetoplacental în IA st. Tratamentul a fost efectuat pentru a îmbunătăți fluxul sanguin fetoplacental. Pentru 33 de săptămâni de sarcină s-au găsit markeri cu ultrasunete ai anomaliilor cromozomiale - ventriculomegalie, scurtarea oaselor lungi (IUGR asimetric). Istoricul familial este împovărat - al doilea soț al pacientului are hipocondroplazie, un tip de moștenire autosomal dominant cu un risc de 50% descendenți. Femeia însărcinată a refuzat cordocentele oferite.

În ajunul nașterii, s-a efectuat ecografia fetală, dimensiunea capului fetal 37-38 săptămâni, stomacul 35-36 săptămâni, oasele tubulare 31-32 săptămâni, ventriculii laterali 7 mm. Greutatea fructelor 2620 g. Un cordon în jurul gâtului fătului. Miometrul în proiecția cicatricii este de 3,4-3,8 mm.

În timpul Echo CS nu a fost prezentă nicio anomalie a funcției protezei valvei aortice. A fost observată expansiunea medie a aortei ascendente.

Tratament: doza de warfarină este redusă la 2,5 mg. Pe zi. Cu 9 zile înainte de naștere, femeia însărcinată a fost transferată la heparină 5000 ED de 3 ori pe zi, apoi doza de heparină a fost crescută la 5000 ED de 4 ori pe zi sub controlul APTT după fiecare injecție. Heparina este anulată cu 8 ore înainte de livrare.

La vârsta gestațională de 38 de săptămâni, s-a efectuat o operație cezariană planificată, iar o femeie vie cântărind 2.450 grame, înălțime de 47 cm, a obținut 8-9 puncte pe scara Apgar. Durata operației este de 40 de minute. Pierderi de sânge în cantitate de 500 ml. Nu au existat complicații. Terapia antibacteriană este prescrisă pentru a preveni endocardita bacteriană intraoperator și în perioada postoperatorie. Copilul a fost examinat prin neonatologie, s-a pus diagnosticul: hipotrofie intrauterină de gradul I. Nu a fost identificată nicio altă patologie.

Administrarea heparinei a fost reluată la 12 ore după livrarea a 5.000 de unități de trei ori pe zi. La o zi după operația cezariană, heparina a fost întreruptă și s-au administrat 0,6 mg de fractiparină. De două ori pe zi, subcutanat (sub controlul dimerilor D), warfarina a fost continuată în aceeași zi în doză de 2,5 mg. Corecția ulterioară a dozei la 5 mg și apoi la 6,5 ​​mg (pentru a atinge obiectivul INR). 5. A doua zi după operație INR 2.3; PTI 50%. După naștere fără complicații.

Pacientul a fost externat în ziua 9 postoperator, cu copilul într-o stare satisfăcătoare sub supravegherea unui cardiolog pentru corectarea dozei terapiei anticoagulante sub controlul sistemului de coagulare a sângelui.

Conform literaturii, debutul și prelungirea sarcinii nu sunt recomandate la femeile cu valvă cardiacă artificială. Interesul pentru observarea clinică constă în faptul că un pacient cu valvă cardiacă protetică este re-administrat cu un rezultat favorabil, cu un tratament anticoagulant selectat în mod adecvat.

Candidat la științe medicale, profesor asistent de ginecologie și obstetrică Nigmatullina Nigina Amonovna. Tacticile de gestionare și re-administrare a sarcinii la o pacientă cu o inimă de înlocuire. Medicină practică. 8 (64) decembrie 2012/Volumul 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]