REZUMAT
Autorii afirmă necesitatea unei îngrijiri adecvate pentru fenilcetonurici în perioada de preconcepție și în timpul sarcinii. Atingerea concentrațiilor țintă sigure de fenilalanină și o bună compensare dietetică înainte de concepție și la începutul sarcinii este crucială pentru nașterea unui copil sănătos.
Cuvinte cheie: fenilalanină, hiperfenilalaninemie maternă, tratament dietetic.
Lek Obz, 59, 2010, nr. 6, p. 235 - 236
REZUMAT
Autorii subliniază necesitatea unei îngrijiri adecvate pentru femeile tinere în vârstă fertilă cu fenilcetonurie înainte și pe tot parcursul sarcinii. Factorul decisiv care contribuie la nașterea unui copil normal este controlul strict al concentrației materne de fenilalanină înainte de concepție și în faza incipientă a sarcinii.
Cuvinte cheie: fenilalanină, hiperfenilalaninemie maternă, tratament dietetic.
Lek Obz, 59, 2010, 6, p. 235 - 236

orizont

Hiperfenilalaninemia este unul dintre cele mai importante site-uri din domeniul tulburărilor metabolice moștenite, deoarece este o tulburare cu cea mai mare incidență, cu cele mai bune opțiuni de diagnostic și terapeutice sofisticate, iar natura sa genetică este, de asemenea, cunoscută. Astfel, hiperfenilalaninemia este un exemplu de manual și un model al unei tulburări metabolice determinate genetic cauzată de absența completă sau de activitatea insuficientă a unei enzime necesare procesării fenilalaninei (3).

De mulți ani, s-a crezut că hiperfenilalaninemia = fenilcetonurie. În prezent, datorită dezvoltării geneticii moleculare, știm că există mai multe variații în metabolismul fenilalaninei. Fenilcetonuria este una dintre ele. Nivelurile ridicate de fenilalanină din organism datorită blocării enzimei la orice nivel duc la deteriorarea ireversibilă a SNC. Deficitul enzimei de fenilalanină hidroxilază are ca rezultat fenilcetonurie clasică (hiperfenilalaninemie de tip I). În absența cofactorului de fenilalanină tetrahidrobiopterină (BH4) hidroxilază, se dezvoltă forme maligne de hiperfenilalaninemie. Deficiența enzimei fenilalanină aminotransferază are ca rezultat și o tulburare a metabolismului fenilalaninei. Creierul pacienților a redus arborizarea dendritică, a afectat sinaptogeneza și a afectat mielinizarea. Astăzi știm că există diferențe semnificative în manifestările clinice. Această diferență se datorează mutațiilor genei fenilalanine hidroxilazei, dintre care mai mult de 500 sunt cunoscute în prezent.

Cele mai frecvente manifestări clinice sunt întârzierea mintală severă, un miros tipic de urină și transpirație la șoareci (datorită excreției de fenilacetat), scăderea pigmentării pielii și a părului (datorită producției reduse de melanină) și o serie de simptome neurologice variate. Aproape toți pacienții netratați au tulburări de comportament - hiperactivitate, agresivitate, anxietate și izolare socială (1, 3, 4).

Diagnosticul hiperfenilalanineemiei și acordarea de îngrijiri pentru cazurile confiscate în Slovacia este guvernat de Instrucțiunile metodice ale Ministerului Sănătății din Republica Slovacă, publicate în Ministerul Sănătății și Republicii Slovace și valabile de la 1 februarie 2009. Instrucțiunile metodice stipulează că ambulatoriile pediatrice oferă îngrijire medicală nu numai copiilor, ci acordă o atenție specială femeilor cu PKU în timpul sarcinii planificate și în timpul sarcinii atunci când stabilesc și mențin o dietă (6).

Tratamentul cu succes al fenilcetonuriei (PKU) datează din 1953, când pediatrul german Horst Bickel a folosit pentru prima dată o dietă redusă cu fenilalanină pentru pacienți. El a ajuns la această descoperire cu un raționament simplu, atunci când nu mai este posibilă eliminarea barierei ereditare în calea procesării fanilalaninei, așa că pur și simplu o ocolim și limităm fenilalanina în dietă.

Începutul tratamentului fenilcetonuriei nu a fost ușor în țara noastră. Preparatele dietetice erau destinate doar importurilor speciale și multe erau problematice în ceea ce privește calitatea, preparatul și proprietățile gustative. În prezent, avem suplimente alimentare și suplimente alimentare de înaltă calitate, dar această dietă este încă foarte restrictivă și dificil de urmat, așa că sunt căutate noi strategii terapeutice care se bazează pe cunoștințele actuale despre fenilcetonurie:

1. Creșterea activității enzimei enzimatice - în caz de deficit de BH4, la pacienții cu toleranță ridicată la tratamentul cu fenilalanină cu BH4
2. Reducerea absorbției fenilalaninei - administrarea de fenilalanină amoniac liasă
3. Suplimentarea aminoacizilor neutri mari - concurența fenilalaninei cu acești aminoacizi pentru purtătorul peste bariera hematoencefalică (2, 5)
4. Terapia genică - până acum „muzica viitorului”

Un capitol separat în îngrijirea pacienților cu fenilcetonurie este îngrijirea fenilcetonuricelor în perioada de preconcepție și în timpul sarcinii.

Hiperfenialaninemia maternă a fost descrisă pentru prima dată de medicul londonez Charles Dent în 1957. El a descris o femeie cu deficiență mentală cu fenilcetonurie care avea trei copii cu întârziere gravă fără fenilcetonurie și a sugerat că nivelurile ridicate de fenilalanină din sângele mamei ar putea fi cauzate de sarcină. Abia după activitatea lui Lenke și Levy din 1980 a fost recunoscut sindromul matern PKU (1).

Odată cu introducerea screeningului neonatal la nivel național și a dietei de calitate, avem o generație în creștere de fenilcetonurici care pot trăi o viață deplină în toate domeniile și chiar și un pacient cu fenilcetonurie are ocazia să nască un copil sănătos. Hiperfenilalaninemia maternă este una dintre cele mai importante zone în îngrijirea pacienților cu hiperfenilalaninemie.

Concentrația ridicată de fenilalanină în sângele mamei afectează dezvoltarea fetală în diferite moduri necunoscute până acum. Acest fapt este cu atât mai grav cu cât concentrațiile fetale de fenilalanină sunt de 1,5 - 2 ori mai mari decât la mamă, datorită transportului activ de la mamă la făt.

Deoarece chiar și concentrații scăzute de fenilalanină pot limita sinteza proteinelor în creierul fetal, tratamentul trebuie efectuat în așa fel încât concentrația de fenilalanină în sângele mamei să se situeze într-un interval sigur. Până la 90% dintre copiii de la mame netratate cu fenilcetonurie sunt deteriorați sau avortați.

Cele mai frecvente malformații congenitale cauzate de PKU maternă tratată necorespunzător sunt microcefalia, dismorfia facială, defecte cardiace - în principal defecte septale ventriculare și retard mental de diferite grade. Majoritatea bebelușilor se nasc cu o greutate redusă la naștere sub 2.500 g, chiar și cu o vârstă gestațională normală (2).

Părinții fetelor ar trebui informați în timpul copilăriei despre ce este hiperfenialaninemia maternă. Mai târziu, fetele trebuie să fie informate într-o formă adecvată și ar trebui să li se ofere, de asemenea, o consultație genetică după atingerea vârstei de reproducere.

Scopul principal în prevenirea vătămării fetale trebuie să fie alegerea unui partener care ar trebui să fie un homozigot sănătos, părinți planificați, educație adecvată a viitoarei mame, dietă strictă cu 2-3 luni înainte de concepție și în timpul sarcinii, monitorizarea nivelurilor de fenilalanină și tirozină. Experiența a arătat că, cu o sarcină planificată, o dietă gestionată corespunzător, sprijin pentru o parteneră și întreaga familie, sarcina poate avea succes și chiar și un fenilcetonuric poate da naștere unui copil sănătos. În cazul bolii moștenite autozomale recesive și atunci când concep cu un partener sănătos, toți copiii lor vor fi purtători ai bolii, dar fără simptome clinice și de laborator.

Factorul decisiv pentru întreruperea cu succes a sarcinii este un regim alimentar corect administrat de fenilcetonurie. Mulți pacienți care intenționează să aibă un copil sunt deja la o dietă normală, dar chiar și cei care își continuă dieta tolerează concentrații mult mai mari de fenilalanină la vârsta adultă decât cei care sunt siguri pentru o dezvoltare fetală adecvată (800 până la 900 µmol/l), deci Este necesar să începeți o dietă strictă cu restricție de fenilalanină cu 2 - 3 luni înainte de concepție. S-a constatat că cele mai bune rezultate sunt la concentrații de fenilalanină din sânge de 120 - 360 µmol/l în decurs de 8 - 10 săptămâni și pe tot parcursul sarcinii (1, 2).

Pe lângă dietă, monitorizarea biochimică este esențială. Ghidurile Consiliului Cercetării Medicale sugerează monitorizarea de două ori pe săptămână înainte de concepție și de 3 ori pe săptămână în timpul sarcinii. Opiniile privind suplimentarea cu tirozină în timpul sarcinii variază și nu sunt pe deplin clare, dar unele centre o recomandă. Femeile cu fenilcetonurie ar trebui să fie în contact strâns cu centrul metabolic pe tot parcursul sarcinii, iar cooperarea strânsă cu un ginecolog este o chestiune firească. Nașterea unui bebeluș trebuie gestionată în mod obișnuit, bebelușul poate fi alăptat deoarece excesul de fenilalanină din laptele matern nu îl dăunează (1).

Dovezile pentru efectele pozitive ale tratamentului dietetic al hiperfenilalaninemiei materne sunt optimiste, deși multe întrebări rămân fără răspuns. Acestea sunt în principal cele legate de introducerea unei diete în diferite stadii ale sarcinii, concentrații țintă sigure de fenilalanină, importanța fenotipului fetal și matern. În mod crucial, obținerea unei compensări dietetice bune înainte de concepție și în stadiile incipiente ale sarcinii este esențială. Bebelușul are astfel cele mai mari șanse să se nască fără malformații congenitale și să se dezvolte sănătos.

Hiperfenilalaninemia maternă

Jaroslava STRNOVÁ, Oto ÜRGE
(De la clinica pentru copii și adolescenți A. Getlík, SZU, director șef. MUDr. K. Furková, CSc., Prof. univ.)