Abstract

orizont

Deși sângerarea de varice gastrice nu este la fel de frecventă ca sângerarea de varice esofagiene în timpul bolilor asociate cu hipertensiune portală, este foarte gravă și are adesea un impact negativ asupra evoluției ulterioare a bolii. Întrebarea gestionării optime a acestei complicații grave a hipertensiunii portale este încă deschisă. În prezent, tratamentul endoscopic - obliterarea varicelor cu cianoacrilat adeziv tisular - este considerat a fi metoda de alegere în tratamentul varicelor gastrice care sângerează acut. În acest articol ne ocupăm de epidemiologie, fiziopatologie, diagnostic și tratament al varicelor gastrice. De asemenea, raportăm despre tehnica de injectare a cleiului și despre experiența noastră cu aceasta.

Cuvinte cheie: varice gastrice - hipertensiune portală - tratament endoscopic - cianoacrilat.

Lek Obz, 59, 2010, nr. 12, p. 491–495.

rezumat

În ciuda faptului că sângerarea de varice gastrice este mai puțin frecventă în comparație cu sângerarea de varice esofagiene, sângerarea de varice gastrice este foarte adesea mai severă și are ca rezultat consecințe grave în cursul bolii. Există încă controverse cu privire la gestionarea optimă a acestei condiții. În zilele noastre, injecția intravariceală de N-butil-cianoacrilat de lipici tisular este considerată de mulți drept tratamentul de alegere pentru sângerarea varicelor gastrice. Această prezentare generală tratează epidemiologia și patogeneza varicelor gastrice, precum și managementul curent și tratamentul pacientului cu varice gastrice. În plus, articolul oferă detalii practice despre injecția de clei tisular și propria noastră experiență cu această tehnică.

Cuvinte cheie: Varice gastrice, hipertensiune portală, terapie endoscopică, cianoacrilat.

Lek Obz, 59, 2010, nr. 12, p. 491–495.

Sângerarea de la varicele esofagiene-gastrice este o complicație temută a hipertensiunii portale. Progresele în tratamentul conservator și intervențional în ultimii ani au condus la o scădere a morbidității și mortalității prin hemoragie varicoasă (1). Cu toate acestea, ruptura și sângerarea de la varice gastrice este încă un eveniment dramatic, care afectează adesea negativ evoluția ulterioară a bolii asociate cu hipertensiunea portală. Tratamentul sângerării din varicele gastrice este o provocare și problema gestionării optime a unui pacient cu această complicație gravă a hipertensiunii portale este încă în discuție.

Datele privind prevalența varicelor gastrice în literatura de specialitate variază considerabil. Kim raportează că din cei 1392 de pacienți cu ciroză hepatică care au suferit endoscopie, 38,7% aveau varice esofagiene, 6,8% aveau varice gastrice și 18,1% dintre pacienți aveau varice esofagiene împreună cu varice gastrice (5). Sângerarea de la varicele esofagiene reprezintă 70 până la 80% din toate cazurile de sângerare varicoasă (16). Sângerarea de varice gastrice este mai puțin frecventă, dar este adesea mai severă și este asociată cu pierderi mai mari de sânge și mortalitate mai mare decât sângerarea de la varicele esofagiene (12, 13). Sarin mai raportează că varicele gastrice sunt mai frecvente la pacienții cu hipertensiune portală care sângerează decât la cei care nu sângerează (27% față de 4%) (13).

Clasificarea general acceptată a varicelor gastrice este clasificarea endoscopică (13). Dacă varicele gastrice sunt o continuare a varicelor esofagiene, ne referim la acestea ca varice gastroesofagiene (GOV) (Fig. 2). Dacă sunt prezente numai varice gastrice, fără prezența varicelor esofagiene, acestea sunt varice gastrice izolate (IGV) (Fig. 3). Divizarea suplimentară în subgrupuri individuale este prezentată schematic în Figura 1. Dimensiunea și forma varicelor sunt adesea clasificate în literatură în conformitate cu sistemul propus de Hashizum (3). Varicile înfășurate sunt denumite F1, varicele nodulare ca F2 și varicele uriașe în formă de tumoră ca F3. Varicele gastrice pot fi, de asemenea, împărțite în primare și secundare (secundare sunt cele care apar secundar după eradicarea endoscopică a varicelor esofagiene). Nu se știe exact cum apar varicele gastrice secundare, dar fenomenul apariției acestora a fost descris în literatură (5).

Cele mai frecvente varice gastrice sunt varicele GOV 1, iar varicele cu cel mai mare risc de sângerare sunt varicele IGV 1 (13). Kim raportează că riscul cumulativ de sângerare de varice gastrice (de exemplu, GOV 2 sau IGV 1) la 132 de pacienți studiați prospectiv cu ciroză hepatică este de 16%, 36% și 44% la anii 1, 3 și 5 (5).

Cauza varicelor gastrice este hipertensiunea portală. Pe lângă hipertensiunea portală generalizată, hipertensiunea portală segmentară poate duce și la varice gastrice. Acest lucru se întâmplă în cazul stenozei sau ocluziei venei splenice, a cărei cauză cea mai frecventă este pancreatita sau o tumoare pancreatică. Hipertensiunea portală segmentară duce adesea la dezvoltarea varicelor gastrice izolate (9). Există mai multe diferențe anatomice și fiziopatologice între varicele esofagiene și cele gastrice. Varicele gastrice sunt localizate adânc în submucoasă, în timp ce varicele esofagiene sunt localizate mai superficial (în lamina propria mucoasă). Sângele din varicele esofagului este drenat în principal în sistemul venei azigoase. Varicele fundale gastrice sunt adesea drenate de joncțiuni portosistemice gastrorenale, care se formează la majoritatea pacienților cu varice fundale gastrice. Conexiunile gastrorenale sunt, de asemenea, o posibilă explicație pentru motivul pentru care gradientul de presiune portosistemică este adesea mai scăzut la pacienții cu varice gastrice decât la pacienții cu varice esofagiene (17).

Tripathi raportează că la pacienții cu un gradient de presiune portosistemică mai mic de 12 mm Hg, introducerea TIPS reduce acest gradient, dar nu reduce riscul de recurență a sângerării varicelor gastrice (18). Din cele de mai sus, se poate concluziona că la unii pacienți cu varice gastrice, un gradient ridicat de presiune portosistemică nu este singurul determinant decisiv al riscului de sângerare. Aceste diferențe în anatomie și hemodinamică sunt o explicație a cursului natural diferit al varicelor esofagiene și gastrice, precum și un factor care afectează eficacitatea și opțiunile de tratament.

Varicele gastrice pot fi diagnosticate în cele mai multe cazuri endoscopic. Descoperirile neclare sunt rafinate prin ultrasunografie endoscopică și tomografie computerizată (CT). Tomografia computerizată înlocuiește deja pe deplin portografia clasică și permite imagistica precisă a circulației portalului și a garanției portosistemice (4).

Tratamentul profilactic al varicelor gastrice nu este recomandat în prezent (2). Până în prezent, nu există dovezi fiabile privind eficacitatea beta-blocantelor sau a tratamentului endoscopic în profilaxia primară a sângerărilor gastro-intestinale. În general, intervenția tratamentului este indicată dacă varicele gastrice sângerează activ, dacă sunt prezente stigmate sângerante (coagul care aderă la varix, simptomul mamelonului sau eroziune - Fig. 3) sau dacă nu este detectată nicio altă sursă în afară de varice gastrice în sângerările clinice endoscopic.sângerări în tractul gastro-intestinal superior. Tamponarea cu balon este eficientă în controlul temporar al sângerărilor, dar este asociată cu un risc ridicat de recurență și complicații. Prin urmare, este doar un tratament de legătură până la posibilitatea unui tratament definitiv al varicelor.

În varicele gastrice care sângerează acut, metoda aleasă este obliterarea cu adeziv tisular (2, 15). Injecția intravarixă de n-butil-2-cianoacrilat adeziv tisular în varixul sângerând în timpul examinării endoscopice pare a fi cea mai optimă metodă hemostatică. La contactul cu sângele, adezivul se polimerizează în aproximativ 20 de secunde, umple lumenul varicelor, induce formarea trombului și duce astfel la hemostază rapidă (Fig. 4, 5). În câteva săptămâni până la luni, mucoasa se separă deasupra varixului obliterat, masa adezivului polimerizat se separă treptat în lumenul stomacului, defectul mucoasei se reepitelializează și se formează o cicatrice (Fig. 6). Echipamentul necesar și tehnica standard de injectare a adezivului sunt descrise în Tabelul 1.

Cianoacrilatul de adeziv tisular a fost folosit pentru prima dată de Soehendra și colab. În tratamentul sângerărilor gastro-intestinale. deja în r. 1986. De atunci, cianoacrilatul a fost utilizat în tratamentul endoscopic al sângerărilor gastrointestinale în Europa și în alte țări decât Statele Unite, unde cianoacrilatul nu a fost încă aprobat pentru utilizare endoscopică. În Republica Slovacă, cianoacrilatul este, de asemenea, destinat utilizării endoscopice (Glubran®; GEM, Viareggio, Italia). Eficacitatea obliterării adezivului tisular prin lipici tisular în realizarea hemostazei este ridicată (în majoritatea studiilor peste 90%). Riscul de reapariție precoce a sângerării variază considerabil în grupuri individuale, raportat în intervalul 7,4-34,4% (14).

Există numeroase dovezi științifice că utilizarea lipiciului tisular în tratamentul varicelor gastrice care sângerează este mai eficientă și mai sigură decât utilizarea diferiților agenți sclerozanți (utilizați în mod obișnuit în tratamentul sângerării de la varicele esofagiene). Datorită riscului ridicat de sângerare din ulcere care apar după scleroză (până la 90% în unele studii), scleroza varicelor gastrice este considerată periculoasă și nu este recomandată. Agenții sclerotizanți nu sunt capabili să inducă o tromboză completă a varixului la fel de rapid ca adezivul, iar ulcerele care apar în câmpul varixului incomplet trombotic sunt cauza sângerărilor adesea masive și incontrolabile.

Spre deosebire de sclerozare, una sau mai multe sesiuni pot fi utilizate în una sau mai multe sesiuni pentru a realiza obliterarea completă a varicelor gastrice (în medie 1 până la 3 sesiuni în seturi individuale) (13). Obliterarea varicelor este evaluată prin palparea instrumentală a venei varicoase în timpul endoscopiei (varice dure versus moi) sau prin ultrasunografie endoscopică. Varicile complet obliterate rămân vizibile la unii pacienți timp de câteva luni și, prin urmare, nu sunt eradicate, dar obliterarea completă a varicelor este un semn al obiectivului tratamentului în practica clinică. Lee a documentat că obliterarea completă a varicelor gastrice realizată prin injecții repetate de lipici este asociată cu un risc redus de recurență a sângerării (6).

Standardul este injecțiile repetate de clei la diferite intervale de timp (în funcție de centrele individuale de la 4 zile la 2 săptămâni) până la obliterarea completă a varicelor și monitorizarea lor endoscopică regulată ulterioară pentru a exclude recidivele ulterioare. Injecția de clei este, de asemenea, asociată cu anumite complicații, deși nu frecvente (11). S-au înregistrat embolizarea adezivului în plămâni, splină, ficat și creier, perforarea peretelui stomacului, formarea fistulelor și a temperaturii, care, totuși, nu pot indica întotdeauna prezența infecției și dispar de obicei spontan în 48 de ore. Complicațiile care implică deteriorarea endoscopului (de exemplu, polimerizarea adezivului în canalul de lucru al endoscopului sau deteriorarea porțiunii distale a tubului de livrare a endoscopului cu adeziv) nu sunt frecvente în urma procedurilor standard. Riscul celei mai grave complicații, care este embolizarea adezivului, crește odată cu diluarea excesivă și injectarea unei cantități mai mari de adeziv per injecție.

Volumul maxim de lipici pe injecție nu trebuie să depășească 1 ml. Metodele hemostatice promițătoare, dar nu încă standarde, sunt injecția cu trombină (bovină sau umană) și injecția cu fibrină într-un varix sângerând (17). Avantajul lor este în principal o eficiență ridicată în controlul sângerărilor acute, absența toxicității țesuturilor, aplicarea ușoară. Principalul dezavantaj este prețul, dar și disponibilitatea limitată și riscul potențial de transmitere a infecțiilor. Metodele hemostatice mecanice pentru controlul sângerării de la varicele gastrice sunt ligarea varicelor cu benzi de cauciuc, ligarea cu bucle hemostatice și combinația lor. Rezultatele studiilor sugerează că metodele hemostatice mecanice singure nu sunt capabile să inducă tromboza completă a varicelor gastrice deseori mari. Compararea directă a metodelor individuale din studiile prospective randomizate cu un număr suficient de pacienți nu va fi probabil posibilă nici măcar datorită aspectului etic. Rezultatele a două studii prospective și randomizate care compară obliterarea varicelor gastrice cu ligatura nu resping această ipoteză; în ambele grupuri, ligatura a fost asociată cu un risc mai mare de recurență a sângerării (7, 16).

Riscul de reapariție a sângerărilor este deosebit de mare atunci când ligarea varicelor fundale gastrice este tratată prin ligare (16). Nici ligarea, nici alte metode mecanice nu sunt recomandate în general în tratamentul sângerării varicelor gastrice (15). Cu toate acestea, dacă, dintr-un anumit motiv, nu este posibilă tratarea sângerării cu adeziv tisular (fie din lipsă de experiență, fie de echipament tehnic), este posibilă doar ca soluție temporară pentru ligarea sângelui varix și apoi efectuarea unei obliterări complete a varicelor cu țesut lipici.

În cazul în care sângerarea gastro-intestinală nu poate fi controlată prin tratament farmacologic și endoscopic, se recomandă ca metodă de salvare un șunt portosistematic intrahepatic transjugular (TIPS) ca metodă de salvare (10, 14). În controlul sângerărilor acute, TIPS este comparativ eficient ca adeziv tisular. Unele studii raportează chiar un risc mai mic de recurență asociat cu TIPS comparativ cu adezivul tisular (8). În orice caz, dar nu și disponibilitatea universală, riscul de encefalopatie hepatică, ocluzia frecventă a stentului în timp și, de asemenea, eficacitatea scăzută în controlul sângerărilor la pacienții cu un gradient de presiune portosistemic scăzut (creat de șuntul gastrorenal) sunt limitările acestei metode.

Tratamentul chirurgical (operații de șunt) este asociat cu o mortalitate perioperatorie ridicată la pacienții cu boală hepatică avansată, mai ales dacă se efectuează în condiții emergente. Este potrivit numai pentru pacienții cu ciroză hepatică bine compensată. Splenectomia sau embolizarea selectivă a arterei splenice sunt alternative de tratament la pacienții cu hipertensiune portală segmentară.

Unele metode mai noi de radiologie invazivă, cum ar fi BRTO (obliterarea transvenată retrogradă cu ocluzie cu balon), par, de asemenea, modalități eficiente la pacienții cu varice gastrice induse de șunt gastricenal (10). Vena renală stângă este cateterizată prin vena femurală, se efectuează venografie și se localizează șuntul gastrorenal. Shuntul este blocat prin umflarea balonului și sub control fluoroscopic se injectează o cantitate mai mare de agent sclerozant în varicele stomacului. Prin blocarea șuntului de drenare, agentul sclerozant este menținut în varicele gastrice în concentrație suficientă pentru a induce tromboza completă a venei varicoase. Studiile, deși până acum cu doar un număr mic de pacienți, descriu BRTO ca o metodă eficientă, sigură și tehnic ieftină.

La locul de muncă, tratăm în mod obișnuit sângerările de varice gastrice prin injectarea de clei tisular din 2008. Mai întâi am folosit lipici Histoacryl diluat cu Lipiodol în raport 0,5 ml: 0,8 ml, în ultimii doi ani exclusiv lipici Glubran, pe care nu-l diluăm. Urmăm cu strictețe tehnica sandwich, așa cum se arată în Tabelul 1. În perioada menționată, nu am observat nicio complicație gravă sau afectare endocopică la pacienți, în afară de recurența sângerărilor.

Varice gastrice

Branislav KUNČÁK, Juraj ĎURINA, Martin WINTER
(De la Departamentul de Medicină Internă II. FNsP Nové Zámky, șef doctor. MUDr. M. Zima, dr.)