Articolul expertului medical

Papilomatoza laringiană (papilomul) este o tumoare benignă care se dezvoltă dintr-un epiteliu plat sau tranzitor și iese deasupra suprafeței sale sub forma unei papile. Papilomatoza este un proces patologic caracterizat prin formarea de papiloame multiple în orice parte a pielii sau a mucoasei. Papuloamele din gât apar aproape la fel de des ca polipii laringieni. Acestea sunt rezultatul unui proces proliferativ care se dezvoltă în țesuturile epiteliale și conjunctive ale mucoasei laringiene.

laringiană

Papiloamele solitare sunt foarte rare, în marea majoritate a cazurilor există mai multe formațiuni care pot apărea nu numai în laringe, ci și simultan în climatul moale, amigdalele, palatinul, buzele, pielea, mucoasa traheală. Probabil, datorită predispoziției speciale la epiteliul papilomului, se repetă foarte des, din cauza a ceea ce boala a fost numită papilomavoză.

Papiloamele sunt cele mai frecvente în copilăria timpurie și rar la adulți. Sunt descrise cazurile de papiloame congenitale.

În majoritatea cazurilor, papiloamele au o etiologie virală, dovadă fiind un număr de autori care au reușit să reproducă această tumoare prin auto-inocularea filtratului lor. Papilomatoza este, de asemenea, considerată a fi un tip de diateză care apare doar la unii indivizi cu predispoziție individuală la aceasta. Apariția acestei boli și rolul hormonilor androgeni nu pot fi excluse, ceea ce explică probabil apariția ei doar la băieți. Mulți autori în patogeneza papilomavozei văd dezvoltarea inegală a diferitelor țesuturi care sunt legate de vârstă și formează baza morfologică a papilomului.

Structural, papilomavirusurile sunt formate din două straturi - țesut conjunctiv papilar și epitelial. În multe papiloame pediatrice, țesutul conjunctiv este vascularizat abundent, în timp ce elementele epiteliale predomină la papiloamele „mai vechi” la băieți și adulți, iar stratul țesutului conjunctiv este mai puțin vascularizat. Astfel de papiloame, spre deosebire de prima culoare roz sau roșie, au o culoare gri albicioasă.

Cod ICD-10

D14.1 Papilomul laringelui.

[1], [2]

Epidemiologia papilomatozei laringiene

În structura tumorilor benigne, papiloamele reprezintă 15,9-57,5%, potrivit diferiților autori. Boala poate începe în copilărie și la vârsta adultă. Papilomavoză juvenilă (87%) este mai frecventă, simptomele apar în primii cinci ani de viață.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Cauzele papilomatozei laringiene

Agentul cauzal este un papilomavirus uman care conține 6 și 10. Un tip de papovavirus care conține ADN. Până în prezent, au fost identificate aproximativ 100 de tipuri de virus.

[12], [13], [14]

Patogenia papilomatozei laringiene

Boala se caracterizează printr-un curs rapid, tendința de recidivă este adesea însoțită de stenoză a lumenului laringian. La adulți, papilomul se dezvoltă la 20-30 de ani sau la bătrânețe. Dezvoltarea frecventă a recidivelor necesită proceduri chirurgicale repetate, în care, în majoritatea cazurilor, pacienții dezvoltă deformări cicatriciale ale laringelui, care uneori duc la îngustarea lumenului său și la deteriorarea funcției vocale. Copiii pot dezvolta bronhopneumonie, cu răspândirea papiloamelor în trahee diagnosticate în 17-26%, în bronhii și plămâni - în 5% din cazuri. Acesta este considerat un semn prognostic nefavorabil al malignității.

Boala este însoțită de o scădere a imunității totale și locale, întreruperea relației umorale și modificări ale stării hormonale și metabolice.

[15], [16], [17], [18]

Simptomele papilomavozei laringiene

Principalul semn clinic al papilomatozei laringiene este răgușeala vocii și a tulburărilor respiratorii. Gravitatea bolii se datorează recurențelor frecvente, care pot duce la stenoza laringiană, posibilitatea propagării papiloamelor în trahee și bronhii, urmată de dezvoltarea insuficienței pulmonare și a malignității.

Simptomele papilomatozei laringiene sunt determinate de vârsta, localizarea și prevalența tumorilor pacientului. Copiii mici au mai multe șanse să aibă forme difuze, în timp ce copiii mai mari au papiloame cu o localizare mai limitată (papilomatoza circumscripta). La adulți, papiloamele sunt mai frecvente pe corzile vocale caracterizate prin hiperkeratoză.

Principalul simptom la copii și adulți este răgușeala crescândă a vocii, atingând afonia completă. În același timp, tulburările de respirație, respirația scurtă în timpul efortului fizic și alte hipoxii hipoxice cresc, de asemenea, la copii. Fenomenele dispneei cresc, apar spasme ale laringelui, sindromul stridor și sufocare, în care copilul poate muri dacă nu se iau măsuri de urgență.

În unele cazuri, atacurile de asfixie apar brusc în timpul bolii inflamatorii intercurente banale a laringelui, care se dezvoltă odată cu edemul concomitent. Cu cât bebelușul este mai mic, cu atât aceste atacuri sunt mai periculoase din cauza dezvoltării semnificative a țesutului conjunctiv liber în spațiul de depozitare, a dimensiunii mici a căilor respiratorii și a faptului că papilomavoză este difuză la copiii mici și se dezvoltă foarte rapid. Toți acești factori de risc pentru asfixie trebuie luați în considerare la observarea acestor copii. Nu se observă crize de astm la adulți și singurul simptom care indică prezența unei leziuni în glotă este răgușeala.

[19], [20]

Clasificarea papilomatozei laringiene

Există mai multe clasificări histologice și clinice ale papilomavozei. În momentul bolii, se disting următoarele:

  • juvenil, originar din copilărie;
  • respirație recurentă.

În funcție de prevalența procesului, următoarele forme de papilomavoză se disting în funcție de clasificarea DG Chireshkin (1971):

  • limitat (papiloamele sunt situate pe o parte sau sunt situate în camera anterioară cu o închidere a glotei de cel mult 1/3);
  • comune (papiloamele sunt situate pe una sau două părți și se extind dincolo de cercul interior al laringelui, sau zonele camerei anterioare sunt situate cu glota 2/3 închisă);
  • Obliterant.

Cursul papilomavozei este împărțit în:

  • rareori recurente (nu mai mult de o dată la 2 ani);
  • repetat adesea (de 1-3 ori pe an sau mai mult).

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Screening

Toți pacienții cu răgușeală și stridor trebuie să fie supuși laringoscopiei și fibrofolaringotrahoscopiei.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Diagnosticul papilomavozei laringiene

Imaginea laringoscopică poate fi foarte diversă.

În cazuri mai rare, formațiunile mici izolate de mărimea mei până la mazăre, situate pe unul dintre pliurile vocale sau în camera anterioară, sunt roșiatice. În alte cazuri, papiloamele au aspectul unor robinete situate pe suprafețele superioare și inferioare ale corzilor vocale; astfel de forme sunt mai frecvente la adulți. La copiii mici, la care papilomavozele laringiene sunt cele mai frecvente, se observă forme difuze ale acestei formațiuni, în care papiloamele au aspectul unor corpuri de formă conică care ating nu numai pereții golului respirator, ci și suprafețele adiacente ale laringelui, dincolo de trahee și faringe. Aceste forme de papilomavoză sunt bine vascularizate și se caracterizează prin dezvoltare rapidă și recurență. La dimensiuni mari, părți ale papiloamelor se pot slăbi și tuse sputa, ușor pătată de sânge în timpul șocurilor de tuse.

Dezvoltarea bolii se caracterizează prin progresia procesului proliferativ cu penetrare în toate cavitățile libere ale laringelui și în cazurile netratate se termină cu atacuri de sufocare acută care necesită traheotomie de urgență.

Diagnosticul la copii nu provoacă dificultăți, diagnosticul se face prin laringoscopie directă în funcție de trăsăturile externe caracteristice ale tumorii. Acestea produc o biopsie obligatorie pentru diagnostic diferențial. La copii, papilomatoza laringelui diferă de difterie, fundul fals, corp străin, malignități congenitale. La papiloamele laringiene la adulți, este necesară respectarea vigilenței oncologice, deoarece astfel de papiloame, în special așa-numitele Papiloame de culoare gri, predispuse la malignitate.

La colectarea istoricului, trebuie acordată atenție frecvenței reapariției bolii.

[39], [40], [41]

Teste de laborator

Studiile clinice generale se efectuează în conformitate cu planul de pregătire al pacientului pentru operație, evaluând starea sistemului imunitar.

[42], [43], [44], [45], [46], [47]

Studii instrumentale

Toți pacienții trebuie supuși endofibrolaringotraheobronhoscopiei pentru papilomavoză traheală și/sau bronșică, precum și radiografie și tomografie a plămânilor.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Diagnostic diferențial

Cu microlaringoscopia, imaginea papilomavozei este foarte caracteristică - formația are aspectul unor creșteri papilare limitate, adesea multiple, cu o suprafață cu granulație fină și seamănă cu aspectul de dud. Culoarea sa depinde de prezența vaselor de sânge, de grosimea stratului și de keratinizarea epiteliului, astfel încât papilomul poate schimba culoarea în diferite stadii de dezvoltare de la roșu, roz pal la alb. Diagnosticul diferențial se face cu tuberculoza și cancerul laringian. Semne de malignitate - ulcerații ale papiloamelor, modificări ale modelului vascular, restricție accentuată a motilității pliului vocal în absența procesului de tracțiune, creșterea imersiunii, keratoză. Dificultățile în diagnosticul diferențial sunt papiloamele la pacienții vârstnici și pacienții cu un număr mare de intervenții chirurgicale în istorie. Diagnosticul final este determinat de examenul histologic.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69]

Indicații pentru consultarea cu alți specialiști

Este indicat consultul imunologic.

[70], [71], [72], [73], [74], [75], [76], [77]

Ce trebuie explorat?

Cum să explorezi?

Ce teste sunt necesare?

Cu cine doriți să contactați?

Tratamentul papilomatozei laringiene

Obiective de tratament

  • Eliminarea stenozei căilor respiratorii.
  • Reducerea numărului de recidive ale bolii.
  • Preveniți răspândirea procesului
  • Restabiliți funcția vocală.

Indicații pentru spitalizare

Spitalizarea se efectuează pentru tratament chirurgical.

[78], [79], [80], [81], [82], [83]

Tratamentul non-medicamentos al papilomatozei laringiene

Recent, terapia fotodinamică a devenit foarte frecventă.

[84], [85], [86], [87], [88]

Tratamentul papilomatozei laringiene

Un rol important îl joacă tratamentul laringitei postoperatorii - tratamentul cu antibiotice, tratamentul antiinflamator local și general. Aplicarea topică a citostaticelor, medicamentelor antivirale și a medicamentelor care afectează nivelul metaboliților estrogeni etc. este acceptabilă. Imunocorecția se efectuează pe baza unui studiu al stării imune.

[89], [90], [91]

Tratamentul chirurgical al papilomatozei laringiene

Tratamentul principal pentru papilomatoza laringiană este intervenția chirurgicală. Îndepărtarea endolaringiană a papiloamelor este posibilă în anestezie generală sau anestezie locală prin microlaringoscopie directă sau indirectă cu ajutorul unui laser sau cu ultrasunete. Este necesară îndepărtarea atentă și ușoară a papiloamelor. Numărul de intervenții chirurgicale ar trebui redus la minimum din cauza riscului de cicatrici laringiene.

După cum recomandă V. Steiner și J. Werner, înainte de intervenția chirurgicală cu laser, fasciculul poate fi ușor estompat pentru un efect de energie mai moale asupra structurilor laringelui. În acest scop se folosește dioxid de carbon cu energie scăzută. Chirurgia trebuie limitată la localizarea tumorii și insulele mucoasei normale situate între papilomavirusurile individuale îndepărtate ar trebui menținute ca centre de epitelizare viitoare. Papiloamele trebuie îndepărtate destul de radical, dar în limitele „fuziunii” lor cu țesuturile subiacente pentru a reduce riscul de recurență. Papiloamele bilaterale situate în camera anterioară ar trebui să fie operate cu o atenție deosebită, deoarece aderențele sunt posibile aici, ducând la fuziunea corzilor vocale anterioare. Autorii recomandă lăsarea unor mici pete de papilă în această zonă, mai ales atunci când lucrează cu copii, pentru a reduce riscul procesului de adeziune. După anestezie, puteți extuba pacientul imediat după operație, chiar și după îndepărtarea papiloamelor mari. Pentru a preveni edemul postoperator, autorii recomandă o singură injecție a unei doze specifice de corticosteroizi, cum ar fi 3 mg/kg prednisolonă.

Antibioticele cu spectru larg, estrogenii și medicamentele pentru arsen merită atenție din recomandările pentru terapia adjuvantă în perioada postoperatorie. De asemenea, s-a observat că administrarea de metionină 0,5 g de 3 ori pe zi timp de 3 până la 4 săptămâni după intervenția chirurgicală previne recăderile. Unii autori au obținut rezultate satisfăcătoare cu administrarea subcutanată a extractului placentar, alții au folosit metoda terapiei țesuturilor conform metodei Filat, plasând grefa în spațiul subbazic cu acces traheal. Mulți autori nu recomandă radioterapia din cauza posibilelor leziuni ale radiațiilor țesuturilor laringiene, precum și a riscului de papiloame maligne.

[92], [93], [94], [95], [96], [97], [98]

Management ulterior

Pacienții cu papilomavoză sunt supuși examinării medicale obligatorii în funcție de frecvența reapariției bolii, dar nu mai puțin de o dată la trei luni.

În timpul intervenției chirurgicale, perioada de invaliditate este de 7-18 zile. Odată cu dezvoltarea deformării cicatriciale a laringelui și traheei, este posibilă dizabilitate

[99], [100], [101], [102], [103], [104]

Informații despre pacienți

La detectarea papilomavozei laringiene, este necesar să se respecte condițiile de observare ulterioară, pentru a evita infecțiile tractului respirator superior, încărcăturile vocale, să lucreze în zone prăfuite, gazoase.

[105], [106], [107]

Prevenirea papilomatozei laringiene

Măsurile preventive se reduc la observarea dinamică a pacientului, conformarea pacientului cu regimul blând al vocii, eliminarea riscurilor profesionale, tratamentul patologiei concomitente a tractului gastrointestinal (esofagită de reflux) și a căilor respiratorii, boli inflamatorii ale urechii, nasului și gât.

[108], [109], [110], [111], [112], [113], [114], [115], [116], [117]

Prognosticul papilomatozei laringiene

Prognosticul este de obicei favorabil cu tratamentul chirurgical repetat cu recidive postoperatorii, deoarece pe măsură ce pacientul se maturizează, recidivele devin mai puțin frecvente și mai puțin intense și apoi se opresc complet. La adulți, poate să apară degenerarea papilomului în cancer sau sarcom și apoi prognosticul nu depinde de boala primară, ci de complicațiile acesteia.

Prognosticul bolii depinde de prevalența și rata de recurență a procesului. Restabiliți complet funcțiile vocale, de obicei nu reușesc. Prognosticul este mai rău după traheostomie și radioterapie. Papilomatoza laringiană este considerată o boală precanceroasă, malignitatea apare în 15-20% din cazuri, dar este posibilă remisia spontană.

[118], [119], [120], [121]