Multe circumstanțe și o varietate de mecanisme sunt implicate în leziuni. Este de obicei o daună accidentală și neintenționată a sănătății. Obiectivele îngrijirii pre-spitalicești pentru un pacient cu politraumatism sunt diagnosticarea rapidă, tratamentul rapid și transportul rapid pentru tratamentul definitiv la cel mai potrivit și cel mai apropiat centru medical care este capabil să stabilizeze și să trateze leziunile.
Leziunile sunt în prezent una dintre cele mai frecvente cauze de deteriorare a sănătății și sunt considerate o epidemie a acestui secol. Aproximativ 4 milioane de oameni mor în fiecare an ca urmare a politraumatismului. În țările dezvoltate, 20-80 de persoane la 100.000 de persoane mor în fiecare an din cauza rănilor, cu o predominanță a bărbaților. Există aproximativ 5 răniți grav și 7-10 răniți ușor per mort.
Definiție
Politrauma este o leziune a mai multor părți ale corpului sau a mai multor sisteme de organe, dintre care cel puțin una pune viața în pericol pentru pacienți. Supraviețuirea pacienților cu traume severe depinde de tipul de leziune și de timpul care trece de la debutul traumei până la tratamentul său definitiv într-un spital. Cea mai bună supraviețuire a pacienților cu politraumatism (până la 85%) este respectarea regulii „Ora de Aur”, adică dacă nu au trecut mai mult de 60 de minute între apariția leziunii și soluția chirurgicală a acesteia. În ceea ce privește tratamentul pacientului la fața locului, echipajul ar trebui să rămână la fața locului cât mai scurt posibil, să stabilizeze pacientul cu promptitudine și să înceapă transportul la unitatea medicală finală în termen de 10 minute (așa-numitele Platinum 10 minute).
Aceasta înseamnă că toate acțiunile de pe scenă la pacienții cu traume severe trebuie să fie acțiuni de salvare a vieții. Toate celelalte activități care ar întârzia începerea transportului ar trebui omise sau efectuate în timpul transportului (de exemplu, repararea fracturilor care nu pun viața în pericol etc.).
Etiologie
- Accidentele de circulație - sunt una dintre cele mai frecvente cauze ale politraumatismului, reprezentând aproximativ 40% din decese și răniți. Cele mai frecvente sunt sângerările, craniotraumul, traumatismele toracice, fracturile coloanei vertebrale și leziunile organelor interne.
- Atac - responsabil pentru 20% din leziuni, leziunile frecvente sunt lacerații, sângerări, tulburări de conștiință, fracturi osoase și răni ale părților moi.
- Vătămările cauzate de forțe neînsuflețite reprezintă 16%, incendii și explozii 3% (arsuri, încetarea circulației).
- Influențele de mediu reprezintă 12% (hipotermie, supraîncălzire, șocuri electrice).
- Căderile, fie că sunt plate sau ridicate, reprezintă aproximativ 10%, cu în principal leziuni la nivelul capului, coloanei vertebrale, organelor interne, fracturi ale oaselor lungi și sângerări.
Procedura corectă a echipajului la locul accidentului
După cum a afirmat Societatea Slovacă de Medicină de Urgență și Medicină în caz de dezastru (SSUMaMK) în Procedura recomandată pentru îngrijirea urgentă pre-spitalicească pentru pacienții cu leziuni grave, algoritmul îngrijirii pre-spitalicești axat pe diagnosticul și tratamentul condițiilor care pun viața în pericol constă în:
- identificarea și eliminarea riscurilor potențiale pentru echipajul afectat,
- inspecții la fața locului („citirea resturilor”),
- aflând mecanismul vătămării și cauza vătămării de la martori,
- evaluarea rapidă a stării pacientului (procedură conform schemei AcBCDE).
Evaluarea locului leziunii este primul pas în gestionarea pacienților cu traume severe. Riscurile implicate trebuie identificate pentru siguranța echipajului, a pacientului și a martorilor evenimentului.
(a) Echipajul trebuie să respecte măsurile de siguranță standard cu privire la transmiterea bolilor infecțioase. Prin urmare, este întotdeauna necesar un echipament individual de protecție - mănuși, ideal în două straturi, mască de față, ochelari și scut de protecție.
b) Evaluarea pericolului: pericolul prezenței substanțelor chimice, suprafețelor periculoase - gheață, pete de ulei, pericol de electrocutare etc.
c) Evaluarea numărului de persoane rănite.
d) Evaluarea materialului, ajutoarelor și armăturilor necesare.
Tablou clinic
Este întotdeauna necesar să se afle mecanismul leziunii, deoarece este decisiv pentru prezumția leziunilor interne. Un pacient expus la energie ridicată are un risc mult mai mare de răniri grave. Aproximativ 5-15% dintre pacienții care au inițial semne vitale normale și rezultatele normale ale testelor au leziuni grave care nu sunt relevate până la examinări ulterioare. Prin urmare, orice persoană expusă la energie ar trebui considerată rănită până nu se dovedește contrariul.
Este adesea imposibil să găsim anamneza unui pacient cu politraumatism din cauza unei tulburări de conștiință, trebuie să ne bazăm pe mediu și pe martori. Inițial, însă, este important să se trateze și să se stabilizeze în mod adecvat pacientul, istoricul se găsește doar la examenul secundar.
Politrauma la copii
Politrauma la copii este mai dificil de diagnosticat pe teren și este mai puțin pronostic favorabilă decât politrauma la adulți. Chiar și un prejudiciu minor la un copil poate avea consecințe fatale. Principalele cauze ale decesului la copii sunt:
- incapacitatea de a curăța căile respiratorii și de a ventila adecvat pacientul,
- incapacitatea de a compensa în mod adecvat volumul circulant (acces venos - nu amânați cu acces intraosos),
- incapacitatea de a recunoaște sângerările interne și capacitatea limitată de a o trata.
Sisteme de notare
Au fost introduse sisteme de notare pentru a cuantifica și simplifica evaluarea severității politraumatismului cu prognostic ulterior.
- Scorul traumei (TS) - sistem de notare inițial, rate de ventilație, tensiune arterială sistolică, revenire capilară, Glasgow Coma Scale, Glasgow Coma Scale (GCS).
- Sistemul traumatologic (Scorul de severitate a leziunilor, ISS) - sistem de punctare anatomic, ia în considerare gravitatea leziunilor la structurile rănite.
- Scorul revizuit al traumei (RTS) - este mai avantajos pentru o evaluare cuprinzătoare a pacientului și a funcțiilor sale vitale, se corelează bine cu rata de supraviețuire - ia în considerare frecvența respiratorie, tensiunea arterială sistolică și GCS (12 - 0 b).
- TRISS (combinație de RTS + ISS) - cel mai avantajos și standard sistem de evaluare a pacienților politraumatizați, combinație de sistem de punctare anatomic și fiziopatologic și luarea în considerare a vârstei.
Diagnostic
Examinarea inițială (conștiință, respirație, circulație) durează 1-2 minute. La toți pacienții cu politraumatism, presupunem o leziune a coloanei cervicale până la excluderea acesteia. Primul pas în cadrul Advanced Trauma Life Support (ATLS) implică asigurarea permeabilității căilor respiratorii în timp ce se controlează (se imobilizează) coloana cervicală.
Pentru salvatorii laici și profesioniști, se aplică procedurile schemei internaționale AcBCDE, cu:
A - căi respiratorii = permeabilitatea căilor respiratorii,
c - coloana cervicală = stabilizarea coloanei cervicale,
B - respirație = evaluarea și controlul respirației,
C - circulație = evaluarea circulației sângelui și încetarea sângerării,
D - disfuncție SNC = controlul conștiinței, examen neurologic de orientare,
E - expunere = expunerea pacientului.
Screeningul inițial (AcBC) trebuie întotdeauna inițiat cu prioritate, iar RCP ar trebui inițiat dacă nu există semne de viață. Dacă pacientul respiră și are prezență circulatorie, schema este continuată prin examinarea stării de conștiință și expunerea acesteia pentru examinarea inițială din cap până în picioare. La un pacient stabil, continuăm cu un examen secundar, obținând un istoric mai detaliat și o descriere a mecanismului leziunii.
- răspunsul pacientului la provocarea verbală, posibilă amnezie, executarea corectă a instrucțiunilor.
- frecvența respiratorie, numărul de cuvinte pe respirație, mecanica respiratorie, adâncimea respirațiilor individuale, prezența cianozei,
- prezența tusei sau tusei sputei sângeroase, SpO2 la inhalarea aerului și la inhalarea O2,
- rezistența și mișcarea peretelui toracic, leziuni evidente ale peretelui toracic,
- auscultarea prezența murmurelor respiratorii și a fenomenelor laterale, respectiv prezența sunetelor intestinale atunci când se suspectează ruperea diafragmei, prezența emfizemului subcutanat.
Evaluarea circulației sângelui:
- ritmul cardiac, prezența pulsului la periferic și central, natura pulsațiilor,
- revenirea capilară,
- umplerea venelor jugulare,
- culoarea pielii - prezența cianozei, marmorarea pielii,
- evaluarea auscultativă a ecourilor - atenuare, sufluri, schimbarea ecoului, măsurarea neinvazivă a tensiunii arteriale (semne de centralizare circulatorie, manifestări clinice ale șocului),
- sângerări evidente sau ascunse, respectiv este necesară asumarea sângerării în funcție de mecanismele specifice ale politraumatismului, estimarea pierderilor de sânge.
Examinările de la cap la picioare includ:
- Cap: deformări, hematoame și sângerări, ochi: poziția bulbului, starea pupilei, hematoame periorbitale, scurgeri de sânge sau lichide din urechi, nas și gură.
- Gât: răni, emfizem subcutanat, mișcare traheală, umplere a venei jugulare, opoziție a gâtului.
- Torace: palparea oaselor cheie, a coastelor, presiunea anteroposterioră asupra sternului, căutarea simptomelor pieptului instabil, auscultarea fenomenelor respiratorii și a sunetelor cardiace,
- Abdomen: răni și leziuni pătrunzătoare, organe abdominale în rană - durere la atingere, întindere, volum în creștere al abdomenului și altele,
- Picioare: decolorare, tulburări circulatorii, leziuni moi, deformări și umflături, pulsații periferice, simetrie de mobilitate și sensibilitate,
- Examen neurologic: starea de conștiință - calitativă și cantitativă, GCS, tulburări mentale, agitație, confuzie, date despre timp despre inconștiență, prezența convulsiilor, examinarea funcțiilor cerebrale superioare, abilități motorii și sensibilitatea membrelor și reflexelor.
Diagnosticul pe teren la locul evenimentului, care se bazează în principal pe examinarea fizică a pacientului, este urmat de diagnosticare în cadrul spitalului. Pacientul cu politraumatism are prioritate absolută în toate examinările. Cele mai utile și implementate cât mai curând posibil sunt metodele de examinare imagistică (CT, RMN, raze X, USG), care sunt urmate îndeaproape de teste de laborator (număr de sânge, mediu intern, echilibru acido-bazic, coagulare etc.).
Diagnostic diferențial
În cazul politraumatismului, este de obicei mai mult sau mai puțin clar că este o stare accidentală, bazată pe mărturia împrejurimilor, rănile prezente și mecanismul identificat al accidentului. Diagnosticul politraumatismului, care a avut loc fără martori și pacientul este inconștient și nu poate comunica, poate fi problematic.
Primul ajutor pentru politraumatism
Atunci când acordați primul ajutor pre-medical de către un martor - un laic în timpul politraumatismului, este cel mai important să aflați dacă este conștient și dacă are funcții vitale - respirație și circulație. Dacă pacientul nu prezintă semne de viață, trebuie începută resuscitarea laică. Foarte important pentru supraviețuirea unui pacient cu politraumă sunt primele 15 minute în care trebuie eliminate căile respiratorii, oprirea sângerărilor majore și luarea măsurilor anti-șoc. Victima ar trebui să fie liniștită, prevăzută cu confort termic și pierderi de căldură. Pacienții cu politraumatism au șanse mult mai mari de supraviețuire dacă deficitul de oxigen, scăderea presiunii sângerării și hipotermia sunt prevenite de ajutorul pre-medical timpuriu.
Concluzie
Cauza decesului în politraumatism este leziunea cranio-cerebrală severă în 50% din cazuri, 30-40% din decese sunt sângerări de neoprit și aproximativ 18% sunt leziuni toracice. La un pacient supraviețuitor, costurile diagnosticului și tratamentului sunt adesea ridicate, cu o proporție relativ mare de decese sau invaliditate parțială sau completă ulterioară. Prin urmare, prevenirea politraumei are nu numai un impact social, ci și un impact economic.