nutrițională

  • obiecte
  • abstract
  • scopul:
  • subiecte:
  • rezultatele:
  • concluzie:
  • introducere
  • Pacienți și metode
  • pacienți
  • Evaluarea nutrițională
  • biochimie
  • analize statistice
  • Aspecte etice
  • Rezultatul
  • obiecte
  • chestionare
  • Măsurători antropometrice
  • biochimie
  • discuţie

obiecte

  • Pancreatită cronică
  • malnutriție
  • Nutriție

abstract

Pacienții cu pancreatită cronică (CP) prezintă un risc crescut de malnutriție. Informațiile privind starea nutrițională a pacienților ambulatori cu CP sunt rare și există o lipsă de metode simple și sensibile pentru identificarea pacienților cu risc. Acest studiu transversal exploratoriu a fost realizat pentru a determina starea nutrițională a pacienților ambulatori cu CP.

subiecte:

Cincizeci de pacienți cu pancreatită acută cronică sau recurentă (RAP) au avut o evaluare nutrițională. Au fost evaluate scorurile instrumentelor de screening nutrițional și chestionarul privind calitatea vieții. Au fost descrise observații generale și relații între parametri.

rezultatele:

Treizeci și nouă de pacienți au avut CP și unsprezece pacienți au avut RAP. Conform instrumentelor de screening nutrițional, 28-50% dintre pacienți prezentau un risc mediu sau ridicat de malnutriție. Toate domeniile anchetei de sănătate de formă scurtă au fost reduse semnificativ la pacienții cu CP (toți P ± 0,001) comparativ cu valorile standard olandeze. În măsurătorile antropometrice, un număr semnificativ de pacienți a obținut un scor sub percentila a 5-a. Mini-evaluarea nutrițională nu a reușit să identifice toți pacienții cu un scor antropometric foarte scăzut. Pierderea semnificativă în greutate nu a fost un indicator sensibil al afectării funcționale.

concluzie:

Pacienții cu CP sunt expuși riscului de malnutriție. Este puțin probabil ca metodele de screening utilizate în prezent (cum ar fi pierderea în greutate) să fie suficient de sensibile pentru a identifica toți pacienții cu compoziție corporală afectată și funcție limitată. Prin urmare, unii pacienți cu un declin obiectiv al stării nutriționale vor rămâne neidentificați. Se recomandă o evaluare nutrițională extinsă la pacienții cu CP.

Pancreatita cronică (CP) este o boală inflamatorie a pancreasului care poate duce în cele din urmă la insuficiență endocrină și exocrină. Procesele digestive, de absorbție și metabolice se deteriorează, crescând riscul de malnutriție. 1 Mai multe rapoarte au indicat că malnutriția și pierderea în greutate sunt mai degrabă rezultatul CP decât cauza. 2, 3 Midha și colab. 4 au constatat că malnutriția și pierderea în greutate au progresat evident după debutul CP. Principalii factori care contribuie la dezvoltarea malnutriției la pacienții cu CP sunt activitatea metabolică crescută și epuizarea nutrienților. Acesta din urmă poate fi explicat prin mai multe motive. În primul rând, durerea poate reduce apetitul și aportul de nutrienți. În al doilea rând, pseudochisturile de compresie pot afecta trecerea alimentelor. 1 În al treilea rând, abuzul de alcool este adesea însoțit de o dietă perturbată, care crește riscul de epuizare a nutrienților. În al patrulea rând, deficitul exocrin poate duce la digestie necorespunzătoare și malabsorbție a grăsimilor și proteinelor și este puternic asociat cu pierderea în greutate. 4 În al cincilea rând, restricțiile dietetice pentru gestionarea diabetului zaharat, indiferent dacă sunt sau nu cauzate de disfuncții pancreatice, cresc, de asemenea, riscul pierderii în greutate. 5 O alimentație deficitară va avea un impact negativ asupra calității vieții. Pacienții cu CP au de fapt o calitate a vieții deteriorată în toate domeniile, comparativ cu controalele sănătoase. 6, 7

Depistarea precoce a pacienților cu CP cu risc de malnutriție este esențială pentru îmbunătățirea stării nutriționale, a funcționării fizice și a calității vieții. Informațiile la nivel mondial cu privire la starea nutrițională a pacienților ambulatori cu CP sunt puține și nu există metode sensibile simple de identificare a pacienților ambulanți cu risc de malnutriție. În practica clinică zilnică, screening-ul malnutriției la pacienții cu CP se bazează pe monitorizarea insuficienței fizice, a durerii și a exocrinității. Conform recentului consens ASPEN, malnutriția este, de asemenea, asociată cu declin funcțional, modificări ale compoziției corporale și aportul de energie afectat. 8 Prin urmare, se pune întrebarea dacă metoda de screening utilizată în prezent este suficient de sensibilă. Scopul acestui studiu transversal exploratoriu a fost de a colecta date privind starea nutrițională a pacienților cu CP și de a evalua parametrii frecvent utilizați pentru screeningul malnutriției la pacienții cu CP.

Pacienți și metode

pacienți

Toți pacienții au vizitat ambulatoriul secției de gastroenterologie a Centrului Medical al Universității Maastricht, un centru regional de referință pentru CP din sudul Olandei. Diagnosticul CP ar trebui să se bazeze pe:

- un istoric tipic de atacuri recurente de pancreatită acută și/sau

calcificări pancreatice și/sau nereguli sau dilatarea canalelor pancreatice și/sau a canalelor pancreatice și/sau a atrofiei pancreatice în studiile imagistice (adică ultrasonografie, tomografie computerizată, colangiopancreaticografie endoscopică retrogradă, colangiopio endoscopic endoscopic). 9

Diagnosticul de pancreatită acută recurentă (RAP), ca boală în stadiul incipient al 10-lea, s-a bazat pe trei sau mai multe atacuri recurente de pancreatită acută dovedită fără caracteristici CP tipice în studiile imagistice. 11 Pacienți au fost excluși dacă: la vârsta de 12 ani

Forța mânerului (HGS) a fost măsurată folosind un dinamometru hidraulic Jamar (Sammons Preston Inc., Bolingbrook, IL, SUA). Obiectele stăteau cu mâinile așteptând lângă corp, dinamometrul îndreptat în jos. După fiecare lectură, s-au făcut trei lecturi atât pe partea dominantă, cât și pe partea dominantă, alternând laturile. Cel mai mare scor a fost înregistrat în kilograme. Puterea aderenței pe partea dominantă a fost comparată cu datele nepublicate ale subiecților olandezi sănătoși (n = 1293, cu vârsta cuprinsă între 18 și 89 de ani). 13

Compoziția corpului a fost evaluată prin analiza impedanței bioelectrice utilizând un spectrometru complex de impedanță bioelectrică Xitron 4000B (Xitron Technologies, San Diego, CA, SUA). Masa fără grăsimi (FFM) a fost calculată utilizând ecuația Geneva 14 pe baza rezistenței măsurate și a reactivității la 50 kHz. Masa grasă, indicele de masă grasă (FMI) și indicele FFM (FFMI) au fost calculate și comparate cu referire la valorile publicate de Schutz și colab. 15

biochimie

Toți pacienții cu CP au fost examinați în mod obișnuit (cel puțin o dată pe an) la un ambulatoriu pentru a determina inflamația, insuficiența exocrină, insuficiența endocrină și lipsa nutrienților prin colectarea sângelui și a scaunelor. Cele mai recente rezultate de laborator la momentul evaluării au fost obținute din hărțile medicale ale pacienților. În probele de scaun, rata de elastază și steatocrit a fost determinată ca o măsură a gradului de steatoree. Insuficiența exocrină a pancreasului a fost clasificată ca un nivel de elastază scaun mai mic de 200 μg/g scaun. 16 Insuficiența pancreatică endocrină a fost diagnosticată în diabetul evident (clasificat ca HbA1c> 48 mmol/mol sau glucoză de post> 7,0 mmol/l) secundar insuficienței pancreatice datorată CP. 17

analize statistice

Statisticile neparametrice au fost utilizate pentru a analiza datele. Valorile de referință ale grupului normativ olandez pentru SF-36 au fost utilizate pentru standardizarea scorului SF-36. 18 Diferențele față de valorile olandeze au fost evaluate cu un eșantion de test T. Pe baza valorilor de referință, scorurile procentuale specifice vârstei și sexului au fost calculate pentru MAC, TSF, MAMC, FFMI, FMI și HGS. Aceste valori au fost utilizate pentru analiza statistică în locul datelor de bază. Toate evaluările statistice au fost efectuate folosind statistica PASW versiunea 18.0 (SPSS Inc. 2009, Chicago, IL, SUA).

Aspecte etice

Toate testele de diagnostic au fost efectuate în contextul îngrijirii standard. Studiul a fost aprobat de Comisia de Etică Medicală de la Maastricht.

Rezultatul

obiecte

Un total de 56 de pacienți au îndeplinit criteriile de diagnostic CP sau RAP și au avut o evaluare nutrițională. Șase pacienți nu par să poată efectua dinamica corectă a mânerului din cauza comorbidităților manuale și au fost excluși.

Caracteristicile pacienților sunt enumerate în Tabelul 1. Vârsta medie a fost de 57,1 ani (intervalul 20-81 ani), iar vârsta medie la debutul pancreatitei a fost de 50,9 ani (intervalul 13-76 ani), cu o durată medie a bolii de 6,3 ani (intervalul 1, 2 - 28, 9 ani). Diagnosticul de CP sau RAP pe baza criteriilor de mai sus a fost confirmat la 39 (78,0%) și 11 (22,0%) pacienți. Etiologia a fost abuzul de alcool la 23 (46,0%) dintre toți pacienții cu pancreatită. Cel puțin 31 de pacienți (62,0%) au vizitat un dietetician și 58,0% au utilizat enzime de supliment pancreatic oral. Datele de evaluare a nutriției au arătat că indicele de masă corporală (IMC) a fost semnificativ redus în comparație cu IMC la diagnostic (24,4 față de 26,1 kg/m2; P 10% a fost semnificativ legat de MUST -1 (P = 0,015) și un scor MNA mai mic (P 10 % pierdere în greutate; nu s-a observat nicio diferență pentru HGS (P = 0,422) sau pentru orice domeniu SF-36 (toate P> 0,05).

Pacienții care au raportat o deteriorare aparentă a forței și rezistenței musculare au raportat scoruri semnificativ mai mici la HGS (P = 0,03) și la toate cele opt domenii SF-36 (toate P

Scorurile MNA se bazează pe scorurile procentuale corectate în funcție de vârstă și sex pentru MAC (circumferința mijlocie medie), MAMC (circumferința musculară medie), FFMI (indicele de masă fără grăsime) și HGS (rezistența mânerului). Liniile de referință sunt marcate la MNA = 23, 5 (risc de malnutriție) și percentila 10.

Imagine la dimensiune completă

biochimie

Nivelurile totale de proteine ​​au fost doar ușor reduse (Tabelul 5). Niciun pacient nu a prezentat niveluri sub valorile de referință pentru proteinele serice totale și transferină. Un pacient a avut hipoalbuminemie și un pacient a avut deficit de predalbumină. Niciunul dintre testele de proteine ​​nu a arătat nicio corelație cu parametrii antropometrici sau scorurile MNA. Un pacient s-a dovedit a avea deficit de cupru și zinc. Nivelurile de seleniu au fost reduse la 55,8% dintre pacienți. Șaisprezece (37,2%) pacienți au avut niveluri de elastază 6, 7. În plus, un număr semnificativ de pacienți a înregistrat scăderea sau scăderea ratei antropometrice. Aceste rezultate sugerează o problemă nutrițională la această populație.

Pentru procentul de pierdere în greutate clinică ambulatorie, IMC, rezultatele de laborator și indicatorii de severitate a bolii, acestea sunt utilizate în mod obișnuit pentru a urmări malnutriția. Cu toate acestea, unii dintre acești markeri au dezavantaje atunci când sunt folosiți ca instrumente de screening individuale. 19 Este probabil ca datele noastre să confirme acest lucru. Pacienții cărora li s-a descoperit că datele clinice prezintă o boală mai gravă nu s-au deteriorat în instrumentele lor de monitorizare a nutriției, ceea ce sugerează că ar trebui luați în considerare și pacienții cu boală mai puțin severă. Depistarea nivelurilor de proteine ​​nu poate fi chiar indicativă, deoarece deficiențele de proteine ​​au fost destul de rare. În ceea ce privește IMC, indicii de masă corporală sub 18,5 kg/m2 sunt utilizați în mod obișnuit ca punct de tăiere pentru malnutriție. În populația noastră, IMC sub 18,5 kg/m2 a fost observat la doar trei pacienți, în timp ce la mulți alți pacienți a existat atât o deteriorare subiectivă cât și obiectivă a funcției. În ceea ce privește procentul pierderii în greutate, pacienții care au prezentat mai mult de 10% pierderea în greutate de la diagnostic au avut scoruri mai slabe la instrumentele de screening nutrițional și au avut scoruri semnificativ mai mici la scările antropometrice, deși măsurile funcționale (HGS și SF-36) nu au fost semnificative deranjat.

Cu toate acestea, funcționarea fizică este o parte esențială a evaluării nutriționale. Pierderea funcției se corelează cu un rezultat clinic mai rău și indică o pierdere a masei corporale slabe. 20 Definițiile publicate recent ale malnutriției recomandă includerea afectării funcționale în diagnostic. 8, 21 de pacienți cu CP care au raportat o scădere semnificativă a forței musculare și a rezistenței fizice au prezentat scoruri semnificativ mai mici în domeniile SF-36, au scăzut scorurile MNA și au realizat măsurători mai slabe ale HGS. În mod remarcabil, doar aproximativ jumătate dintre acești pacienți cu deficiențe funcționale au prezentat o pierdere semnificativă în greutate. Un IMC mai mic de 20 kg/m2 a fost rar observat în grupul afectat. Modificările compoziției corpului ar putea explica această discrepanță, cum ar fi pierderea FFM combinată cu o creștere a FM. Prin urmare, în screening-ul pentru malnutriție, este necesar să se determine parametrii compoziției corpului.

La evaluarea rezultatelor evaluării nutriționale, am găsit un scor percentil remarcabil de scăzut al parametrilor masei musculare, cum ar fi FFMI și MAMC. Literatura recentă sugerează că scăderea FFMI este asociată cu un rezultat mai slab după operație, cu 22 mortalitate mai mare din cauza bolii pulmonare obstructive cronice 23 și cu spitalizare prelungită. 24 FFMI ar putea fi o măsură relevantă pentru riscul de malnutriție și la pacienții ambulatori cu CP. Deși tehnicile de compoziție a întregului corp (de exemplu, analiza impedanței bioelectrice) sunt preferate față de parametrii antropometrici, aplicarea de rutină într-un cadru ambulatoriu este limitată. Pentru MAMC, acest parametru sa dovedit a fi un predictor mai bun al malnutriției decât IMC la pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică. 26, 27 Valoarea MAMC în prezicerea riscului de malnutriție în CP nu a fost niciodată evaluată.

Valoarea HGS ca instrument pentru screening-ul malnutriției nu este clară. 28 Deși 20% dintre pacienții din acest studiu au obținut scoruri HGS sub percentila a cincea, nu am constatat că HGS a fost semnificativ mai scăzută la persoanele care au pierdut> 10% pierdere în greutate sau să o compare cu scorul percentilei FFMI. Scăderea forței musculare poate apărea nu numai datorită pierderii masei musculare. Alți factori pot juca un rol în forța musculară, de exemplu boala poate afecta starea energiei musculare.

După cum sa menționat deja, nivelurile scăzute de proteine ​​serice au fost neobișnuite în populația noastră, la fel ca și nivelurile scăzute de zinc și cupru. Există unele dovezi că deficitele de zinc și cupru pot apărea în CP, dar sunt rare. 29 Este de remarcat faptul că am observat un număr remarcabil de pacienți cu niveluri scăzute de seleniu. Van Gossum și colab. 30 au făcut aceleași observații în populația lor de pacienți cu CP (n = 35). Deoarece seleniul joacă un rol în funcționarea antioxidanților, van Gossum și colab. sugerează că nivelurile scăzute de seleniu plasmatic pot reflecta cerințe metabolice crescute asociate expunerii pe termen lung la factori care cresc producția de oxigen radical, cum ar fi consumul de alcool. Cu toate acestea, rezultatele acestui studiu nu au arătat niveluri semnificativ mai scăzute de seleniu la pacienții cu etiologie alcoolică a CP. S-a observat o corelație pozitivă semnificativă între nivelurile de seleniu și parametrii musculari (MAMC, FFMI și HGS) și scorurile MNA. Nu putem explica aceste descoperiri, dar presupunem că nivelurile de seleniu sunt într-un fel legate de compoziția corpului, în special de masa musculară.

Limitările acestui studiu transversal exploratoriu sunt diversitatea pacienților studiați și numărul semnificativ de pacienți cu comorbidități majore. În plus, datele au fost obținute de la populația centrului de referință, indicând faptul că boala poate fi mai severă sau mai complicată. Un alt dezavantaj a fost indisponibilitatea informațiilor de bază privind consumul de alimente și echilibrul energetic. În cele din urmă, toate rezultatele s-au bazat pe măsurători simultane. Datele de urmărire nu erau încă disponibile.