megaloblastică

În medie, găsim deficiența vitaminei B12 la aproximativ 8% dintre pacienți și găsim deficiența mai des la pacienții vârstnici. Una dintre cauzele frecvente este aportul alimentar insuficient de vitamina B12, dar anemia pernicioasă este o boală autoimună.

În loc de introducere - un caz din practică

O doamnă în vârstă vine la clinica de familie. Doctorul a observat imediat când s-a uitat la pielea palidă, la buzele plictisitoare și la părul alb. Pacientul se plânge de slăbiciune progresivă și dificultăți de respirație timp de câteva săptămâni. Medicul necesită o examinare statimă a numărului de sânge și primește următorul rezultat de la laborator (Tabelul 1).

La pacientul nostru, manifestările anemiei megaloblastice complet dezvoltate sunt tipice în hemogramă. Este cel mai adesea cauzată de lipsa vitaminei B12 în organism, mai rar de lipsa acidului folic.

Anemie cu deficit de vitamina B12

Vitamina B12 are o funcție majoră ca metionină sintază coenzimă în sinteza metioninei din homocisteină prin transferul de metil din tetrahidrofolat. Acumularea de tetrahidrofolat și lipsa reziduurilor de metil au ca rezultat o reducere a sintezei nucleotidelor de timină și purină necesare pentru sinteza ADN-ului. Replicarea ADN și diviziunea celulară sunt suprimate, ceea ce afectează celulele care se divid cel mai rapid, în special celulele hematopoietice. Tulburarea hematopoietică se manifestă apoi ca anemie megaloblastică cu macrocitoză eritrocitară, reticulopenie, leucopenie și trombocitopenie și un model tipic de tulburare de maturare a precursorului măduvei osoase. Tabloul clinic al deficitului de vitamina B12 este dominat nu numai de sindromul anemic, ci și de polineuropatia generalizată (sindrom neuroanemic), ca o consecință a afectării mielinei cu simptome de mielopatie și neuropatie periferică, atât cu tulburări de memorie, cât și de comportament.

Vitamina B12 ca coenzimă a metilmalonil-CoA mutază asigură, de asemenea, conversia metilmalonil-CoA în succinil-CoA. Manifestările neurologice ale deficitului de vitamina B12 sunt cauzate în principal de o tulburare în sinteza colinei necesară pentru sinteza fosfolipidelor, interferența cu sinteza acizilor carboxilici, iar rezultatul este o perturbare a structurii mielinei. Se manifestă clinic prin tulburări de sensibilitate, parestezii și tulburări motorii. Vitamina B12 joacă, de asemenea, un rol important în sinteza acizilor grași, accelerând producția și reciclarea neurotransmițătorilor, care sunt responsabili de memorie, activitate mentală, dispoziție și alte procese. Deficitul de vitamina B12 poate provoca depresie și alte semne de declin mental.

Manifestările tipice ale unei deficiențe de vitamina B12 complet dezvoltate includ glossita cu senzație de arsură a limbii și o suprafață lucioasă netedă de roșu zmeură a membranei mucoase a limbii.

Molecula de vitamina B12 este foarte asemănătoare cu molecula de hem (are fier legat) cu un atom de cobalt atașat la 4 azot din nucleul pirimidinei, dar totuși organismul nu o poate sintetiza singur.

Sinteza este parțial asigurată de bacteriile unei flore intestinale sănătoase, restul trebuie alimentat cu alimente. Organismul menține vitamina în rezerve considerabile, în special în ficat și mușchi. Aceste stocuri pot dura câțiva ani în caz de venituri insuficiente. Rezervele umane totale sunt de 2 - 5 mg, 70% este stocat în ficat, 30% în mușchi. Necesarul zilnic este foarte mic, doar 2,5 - 3 µg cobalamină. La mamele însărcinate și care alăptează, necesitatea crește la 3,5 - 4,0 µg. Datorită circulației enterohepatice și pierderii minime de vitamina B12, malabsorbția dezvoltă o imagine a anemiei megaloblastice în decurs de 2 - 5 ani.

Absorbția vitaminei B12 necesită suficientă pepsină, haptocorină, factor intrinsec suficient și mucoasă intestinală intactă. Vitamina B12 din dietă este legată de enzimele proteice. Eliberarea de legare are loc cu scindarea pepsinei. Haptocorrina (transcobalamina I, proteina R) produsă de glandele salivare din cavitatea bucală se leagă de vitamina B12 eliberată și astfel o protejează de denaturarea de acid gastric în timpul transportului către duoden. Acolo, acțiunea sucului pancreatic eliberează vitamina B12 de legarea la haptocorină și se leagă de factorul intrinsec produs de celulele parietale ale stomacului. Complexul B12-IF asigură legarea vitaminei B12 de un receptor enterocitar specific și absorbția acesteia. După transferul de la enterocit la plasmă, cobalamina se leagă de transportul proteinelor. 80% este strâns legat de proteina de stocare, aproximativ 20% este legat de transcobalamină cu care formează un complex de holotranscobalamină - forma activa a vitaminei B12, care rămâne în fluxul sanguin timp de 6-7 minute și asigură transportul și intrarea sa în celulele țintă individuale. După intrarea în citoplasma celulelor țintă, cobalamina este apoi metabolizată în adenozil-coenzime sau metil-coenzime, care sunt necesare pentru metabolism.

Cauzele deficitului de vitamina B12 în organism

Prevalența deficitului de vitamina B12 în populație este de 3 - 16%, în populația geriatrică prevalența este mai mare - 15 - 21%. Una dintre cauzele frecvente este aportul alimentar insuficient de vitamina B12. Sursele obișnuite de vitamina B12 în dietă sunt carnea și măruntaiele, mai puțin lapte, brânză și ouă. Alimentele vegetale nu conțin vitamina B12. Rezultă că vegetarienii sunt cel mai expuși riscului de deficiență. Din alimentele vegetale, sursa vitaminei B12 poate fi considerată în principal alimente fermentate (murături, varză), tofu, tempeh, miso, alge marine și drojdie de bere.

Factorii care reduc nivelul, interferează cu absorbția sau reduc activitatea vitaminei B12 sunt alcoolul, stresul, antiacidele, antibioticele, colchicina, contracepția hormonală, diureticele, trifluoperazina. Utilizarea este, de asemenea, împiedicată de conținutul ridicat de nitrați din dietă, care transformă cobalamina într-o formă inactivă. În mod similar, conținutul ridicat de acid ascorbic și fier determină oxidarea cobalaminei la forme inactive biologic.

Afectarea absorbției vitaminei B12

Absorbția deficitară a vitaminei B12 se poate dezvolta la diferite niveluri ale căii sale de la alimente la circulație și ficat. Cea mai semnificativă este lipsa factorului intern, care este cauzată de afecțiuni după rezecție gastrică, gastrită atrofică, dar și autoanticorpi direcționați împotriva factorului intern. Legarea factorului intrinsec poate fi afectată de funcția excretorie pancreatică afectată. Sinteza insuficientă a factorului intrinsec poate fi, de asemenea, congenitală. Tulburarea resorbției în mucoasa intestinală a ileonului terminal este frecventă în bolile inflamatorii (boala Crohn), dar poate fi perturbată și în tulburările congenitale ale receptorului cubilinei de pe enterocit pentru complexul B12-IF.

Sinteza B12 de către bacteriile intestinale poate fi perturbată de prezența paraziților sau a florei intestinale patologice în timpul infecțiilor sau după tratamentul cu ATB. Problema utilizării vitaminei B12 este cauzată și de o tulburare sau deficit de transcobalamină, care poate fi identificată prin examinarea forma activă a vitaminei B12.

Anemie periculoasă (anemie malignă)

Este o unitate de boală cauzată de lipsa de vitamina B12 pe bază autoimună. Este o cauză relativ frecventă de anemie, în special la vârstnici după vârsta de 45 de ani, mai ales la femei. Incidența în condițiile noastre este de 17 cazuri la 100.000 de locuitori pe an. Aceștia sunt în principal pacienți cu vârsta peste 60 de ani.

Gastrita atrofică se datorează prezenței autoanticorpilor la celulele parietale gastrice și determină o producție insuficientă a factorului intrinsec necesar absorbției cobalaminei. Un autoanticorp îndreptat împotriva factorului intrinsec în sine îl face să funcționeze defectuos și ulterior să afecteze absorbția vitaminei B12. Gastrofibroscopia urmată de biopsie confirmă atrofia mucoasei gastrice. Putem confirma serologic prezența anticorpilor împotriva celulelor parietale gastrice (APCA) sau a anticorpilor împotriva factorului intrinsec. Laboratoarele medicale alfa le examinează prin imunofluorescență sau ELISA.

Manifestările clinice ale anemiei periculoase sunt slăbiciune treptată, paloare, oboseală, arsură a limbii, gură uscată, pierderea poftei de mâncare, incertitudine la mers, slăbiciune a picioarelor. Pielea tinde să fie extrem de palidă, cu un indiciu de galben pai. Limba este de obicei netedă, parcă lăcuită, pot exista afecțiuni dureroase pe vârf și pe margini.

Manifestările de laborator sunt adesea anemie macrocitară severă, reticulopenie, neutropenie, trombocitopenie, scăderea nivelului de vitamina B12, pozitivitate autoanticorp. În măduva osoasă găsim o imagine morfologică a remodelării megaloblastelor cu forme mari de eritroblaste cu un nucleu mare imatur, forme mari de neutrofile cu un nucleu imatur (tije uriașe) și o tulburare de maturare a altor precursori celulari. După înlocuirea vitaminei B12 sub formă injectabilă, există modificări vizibile ale hematopoiezei în decurs de 2 săptămâni, cu corectarea treptată a anemiei, leucopeniei și trombocitopeniei și creșterea reticulocitelor (criza reticulocitelor).

Tratamentul anemiei pernicioase constă în administrarea intramusculară de vitamina B12, inițial la o doză de 1.000 deng pe zi sau la fiecare două zile, și după 1-2 săptămâni la 1.000 neg săptămânal până când s-au corectat hemogramele complete. Tratamentul de întreținere constă în administrarea pe tot parcursul vieții a vitaminei B12 (1.000 raze o dată la 1 - 3 luni).

Anemie megaloblastică din cauza deficitului de acid folic

Deficitul de folat se manifestă prin anemie megaloblastică, similară cu deficitul de vitamina B12. Cu toate acestea, anemia nu este atât de severă, iar manifestările neuropatiei sunt complet absente. Alte manifestări pot include modificări inflamatorii și ulcerații ale membranelor mucoase sau tulburări ale creșterii osoase.

Sinteza acidului folic are loc la plante și microorganisme, organismul animal nu o poate sintetiza, deci este dependent de aportul de alimente. Se absoarbe prin resorbție în duoden și jejun.

Deficitul de acid folic apare atunci când există un aport insuficient de alimente sau o resorbție afectată din intestin. Formele congenitale ale tulburării de resorbție a folatului se manifestă încă din copilărie. Deficiența apare și la bolile hepatice, la pacienții cu hemodializă pe termen lung, în afecțiunile hemolitice cronice și în bolile mieloproliferative. Cu toate acestea, deficiența poate apărea și cu o nevoie crescută în sarcină, sarcini recurente, sarcini patologice și avorturi.

Medicamentele care reduc absorbția sunt contraceptivele hormonale (estrogeni), acidul acetilsalicilic, metformina, diuretice (triamteren, HCHT, furosemid) și antiepileptice (fenitoină, carbamazepină, barbiturice).

Medicamentele cu efecte antagoniste sunt antituberculotice (izoniazid), sulfonamide (sulfisoxasol, sulfametoxasol, trimetoprim, sulfasalazină), antimalarice (pirimetamină) și citostatice (metotrexat).

Acidul folic este prezent în aproape toate alimentele, mai ales în carne, măruntaie, drojdie, legume cu frunze și fructe, dar este sensibil la distrugerea oxidativă și fierberea, eventual conservarea, distruge 50-90% din folat. Prin urmare, consumul de legume și fructe crude este important pentru un aport suficient. Necesarul zilnic este de 100 µg, la mamele însărcinate și care alăptează necesitatea crește până la 500 - 800 nag pe zi. Rezervele organismului nu sunt la fel de mari ca în cazul vitaminei B12 și vor dura aproximativ 1 - 3 luni când se oprește aportul de folat.

Inhibarea competitivă a dihidrofolatului reductazei pentru a preveni formarea tetrahidrofolatului vital este utilizată în tratamentul tumorilor (metotrexatului) și infecțiilor (sulfonamidelor).

Tratamentul anemiei megaloblastice din cauza deficitului de folat constă în substituirea orală a acidului folic. Se administrează 10 mg pe zi, la pacienții cu anemie hemolitică de până la 30 mg pe zi. Doza de întreținere pentru administrarea pe termen lung este de 10-30 mg pe săptămână. Nivelurile de vitamina B12 ar trebui, de asemenea, monitorizate înainte de începerea tratamentului, deoarece tratamentul cu folat cu deficit de vitamina B12 poate corecta complet imaginea anemiei megaloblastice, dar nu va afecta simptomele neuropatiei, care poate fi o problemă diagnostică semnificativă.

Forma activă de folat, 5-metil-tetrahidrofolat, este utilizată și la femeile gravide, care ocolește posibilele efecte ale deficitului de metil tetrahidrofolat reductază (MTHFR). Se recomandă deja înlocuirea preconceptuală a folatului de 400-800 deng pe zi, deoarece deficitul de folat are consecințe grave pentru făt la începutul sarcinii. În perioada până la a 7-a - a 8-a săptămână, deficitul de folat determină defecte ale tubului neural (spina bifida, meningococ, anencefal), fisuri ale buzelor și ale climatului, defecte cardiace, defecte ale membrelor și anomalii ale tractului urinar.

Homocisteina

Atât folatul, cât și cobalamina sunt esențiale pentru metabolismul homocisteinei și remetilarea acesteia în metionină (Figura 5). Prin urmare, în deficitul de vitamine găsim niveluri ridicate de homocisteină, care pot fi potențate de deficiența de metilen tetrahidrofolat reductază (MTHFR) la purtătorii mutației genei MTHFR.

Hiperhomocisteinemia este toxică pentru celulele endoteliale vasculare, provoacă hiperproliferare intimă, colesterol LDL crescut, activare și scurtare a trombocitelor, hiperfibrinogenemie, activitate crescută a factorilor V și X și activitate inhibitoare scăzută (PC, ATIII, trombomodulină).

Diagnosticul bolilor cauzate de deficitul de vitamina B12

Laborator medical alfa ofera oportunitati pentru diagnosticul cuprinzator al bolilor cauzate de deficit de vitamina B12 și folat. În plus față de un număr sanguin complex, nivelul de vitamina B12 și folat, este examinat nivelul de vitamina B12 activă (holotranscobalamină). Prezența autoanticorpilor în anemia pernicioasă, examinarea anticorpilor împotriva celulelor parietale gastrice (APCA) și a factorului anti-intrinsec.

O comorbiditate comună este boala tiroidiană autoimună cu hipotiroidism, care este confirmat de examinarea TSH, T4 liber, T3 liber, ATPO și ATG. Gastrita atrofică deoarece boala precanceroasă necesită monitorizarea oncomarkerilor (CEA, CA 19-9), care este în prezent complicată de limitări indicative ale ZP pentru investigarea markerilor tumorali. Examinarea homocisteinei avertizează asupra riscului de complicații vasculare, examinarea mutației MTHFR susține un risc crescut de dezvoltare hiperhomocisteinemie.

Concluzie

Vitamina B12 și acidul folic se numără printre vitaminele cheie din organism. Bolile cauzate de deficiența lor provoacă boli grave și care pun viața în pericol, în ciuda faptului că, dacă cauza dificultăților pacientului este corect identificată, pot fi tratate foarte eficient și fără costuri suplimentare. Prin urmare, este important să ne gândim la posibilitatea apariției bolii de vitamina B12 sau a deficitului de folat și să asigurăm pacientului confortul sănătății depline prin diagnosticarea precoce și implementarea tratamentului de substituție.