Articolul expertului medical

Tratamentul medicamentelor cu colestază

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

sănătate

Tratamentul pruritului

Ieșirea căilor biliare. Mâncărimea la pacienții cu obstrucție biliară dispare sau scade semnificativ la 24-48 de ore de la ieșirea canalului biliar extern sau intern.

Colestiramină. Când această rășină schimbătoare de ioni este utilizată la pacienții cu obstrucție biliară parțială, mâncărimea dispare după 4-5 zile. Se crede că colestiramina reduce mâncărimea, legarea sărurilor biliare în lumenul intestinal și îndepărtarea lor din scaun, dar mecanismul de acțiune este doar o estimare, deoarece cauza mâncărimii în colestază rămâne neclară. Când colestiramina este administrată în doză de 4 g (1 pachet), prezența acestui medicament în duoden coincide cu contracțiile vezicii biliare înainte și după micul dejun. Dacă este necesar, este posibilă o creștere suplimentară a dozei (4 g înainte de cină și cină). Doza de întreținere este de obicei de 12 g/zi. Medicamentul poate provoca greață și aversiune. Utilizarea medicamentului este deosebit de eficientă împotriva pruritului la pacienții cu ciroză biliară primară, colangită sclerozantă primară, atrezie și strictură biliară. Există o scădere a acizilor biliari serici și a colesterolului, o scădere sau dispariție a xantha.

Colestiramina crește conținutul de grăsime din scaun chiar și la persoanele sănătoase. Este necesar să utilizați medicamentul în doze minime eficiente. Posibilă dezvoltare a hipoprotrombemiei din cauza absorbției afectate a vitaminei K, care este un indicator al injecției sale intramusculare.

Colestiramina poate lega calciu, alte vitamine solubile în apă și medicamente implicate în circulația enterohepatică, în special digitoxina. Colestiramina și alte medicamente trebuie administrate singure.

Acid ursodeoxicolic (13-15 mg/kg pe zi) poate reduce mâncărimea la pacienții cu ciroză biliară primară din cauza unui efect coleretic sau a unei reduceri a producției de acizi biliari toxici. Utilizarea acidului ursodeoxicolic însoțește îmbunătățirea parametrilor biochimici în colestaza indusă de medicament, dar efectul antipruritic al medicamentului în diferite condiții colestatice nu a fost demonstrat.

Antihistaminice; acid ursodeoxicolic; fenobarbital

Eficiența este investigată

Naloxonă, nalmefenă; ondansetron;

Antihistaminice utilizate numai datorită efectului lor sedativ.

Fenobarbital poate reduce mâncărimea la pacienții care sunt rezistenți la alte tratamente.

Antagonist naloxonă de opiacee conform unui studiu controlat randomizat a redus mâncărimea prin administrare intravenoasă, dar medicamentul nu este potrivit pentru utilizarea pe termen lung. Rezultatele de susținere au fost obținute cu antagonistul oral al opiaceelor ​​nalmefenice. Se așteaptă rezultatele altor studii controlate; în prezent nu există forme comerciale ale medicamentului.

Antagonist al receptorului 5-hidroxitriptaminei, ondansetron tip 3 , a dus la o reducere a pruritului într-un studiu randomizat. Efectele secundare includ constipație și modificări ale probelor funcționale de ficat. Sunt necesare studii suplimentare cu acest medicament.

Medicament hipnotic pentru administrare intravenoasă propofol mâncărime redusă la 80% dintre pacienți. Efectul a fost studiat numai cu o aplicare scurtă.

S-adenozil-L-metionină, care îmbunătățește netezimea membranei și oferă un antioxidant și multe alte efecte, este utilizat pentru tratarea colestazei. Rezultatele tratamentului sunt contradictorii, utilizarea medicamentului în prezent nu depășește studiile experimentale.

Rifampicină (300-450 mg/zi) reduce mâncărimea timp de 5-7 zile, care se poate datora inducerii enzimei sau inhibării absorbției de acid biliar. Efectele secundare posibile includ formarea de calculi biliari, scăderea nivelului de 25-OH-colecalciferol, un efect asupra metabolismului medicamentelor și dezvoltarea microflorei rezistente la antibiotice. Siguranța utilizării pe termen lung a rifampicinei nu a fost stabilită, astfel încât tratamentul atent al pacienților și observarea.

Steroizi. Glucocorticoizii ameliorează mâncărimea, dar înrăutățesc semnificativ starea țesutului osos, în special la femeile aflate în postmenopauză.

Metiltestosteronul în doză de 25 mg/zi reduce sublingual mâncărimea timp de 7 zile și este utilizat la bărbați. Steroizii anabolizanți precum stanazolol (5 mg/zi) au un efect mai puțin virilizant, cu aceeași eficacitate. Aceste medicamente cresc icterul și pot provoca colestază intrahepatică la persoanele sănătoase. Nu au niciun efect asupra funcției hepatice, dar trebuie utilizate numai pentru mâncărimi refractare la piele și la doza minimă eficientă.

Plasmafereza este utilizat pentru prurit refractar combinat cu hipercolesterolemie și neuropatie xantomatoasă. Procedura are un efect temporar, este costisitoare și consumă mult timp.

Fototerapie. Iradierea UV timp de 9-12 minute pe zi poate reduce mâncărimea și pigmentarea.

Transplantul de ficat poate fi singurul tratament pentru unii pacienți cu mâncărime refractară la piele.

Decompresia biliardului

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical sau conservator sunt determinate de cauza obstrucției și de starea pacientului. Cu coledocolitiaza, au recurs la papillosectomie endoscopică și îndepărtarea pietrei. În obstrucția tractului biliar cu cancer, pacienții operatori sunt considerați rezecție. Dacă tratamentul chirurgical nu este posibil și tumora este îndepărtată, căile biliare sunt drenate printr-o endoproteză instalată endoscopic sau, dacă nu are succes, pe calea percutanată. O alternativă este depunerea anastomozelor biolodigestale. Alegerea tratamentului depinde de starea pacientului și de posibilitățile tehnice.

Pregătirea pacientului pentru oricare dintre aceste tipuri de tratament este importantă pentru a preveni complicațiile, inclusiv insuficiența renală, observate la 5-10% dintre pacienți și sepsis. Tulburări de coagulare a sângelui administrarea corectă parenterală a vitaminei K. Pentru prevenire deshidratare A hipotensiune, care poate duce la necroză tubulară acută, injectează lichid (de obicei soluție de clorură de sodiu 0,9%) și monitorizează nivelul apei. Mannitol sa utilizat pentru menținerea funcției renale , dar pacientul nu trebuie deshidratat înainte de utilizare. Rezultatele studiilor recente ridică îndoieli cu privire la eficacitatea manitolului. Funcția renală anormală după intervenția chirurgicală se poate datora parțial circulației endotoxinei, care este absorbită din intestin. Pentru a reduce absorbția endotoxinei, acidul deoxicolic sau lactuloza sunt prescrise în interior, ceea ce pare să prevină afectarea renală în perioada postoperatorie. Aceste medicamente sunt ineficiente în cazurile în care insuficiența renală a fost prezentă înainte de operație.

Pentru a reduce riscul de complicații septice după intervenția chirurgicală și manipulările medical-diagnostice, prescrieți antibiotice. Durata tratamentului după manipulare depinde de semnele complicațiilor septice și de cât de reușită a avut decompresia biliară.

Factorii importanți care determină frecvența ridicată a complicațiilor postoperatorii și a mortalității sunt un hematocrit de bază de 30% sau mai puțin, nivelurile de bilirubină mai mari de 200 mmol/l (12 mg%) și obstrucția cancerului tractului biliar. Reducerea exprimată în icter înainte de intervenția chirurgicală este posibilă drenajul percutanat extern al bilei prin endoscopie sau articulație, dar eficacitatea acestor tratamente a fost confirmată într-un studiu controlat randomizat.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Dieta cu colestază

O problemă specială este lipsa sărurilor biliare din intestin. Recomandările dietetice includ aportul adecvat de proteine ​​și menținerea aportului caloric necesar de alimente. În prezența steatoreei, aportul de grăsimi neutre slab tolerate, absorbite insuficient și absorbția redusă a calciului este limitat la 40 g/zi. O altă sursă de grăsime poate fi trigliceridele cu lanț mediu (TCS) sub formă de emulsie (de exemplu, un milkshake). TCS este descompus și absorbit ca acizi grași liberi chiar și în absența acizilor biliari în intestin. O cantitate semnificativă de TCS este conținută în prepararea Scientific Hospital Supplies Ltd, UK și uleiul de cocos pentru prăjire și salate. Este nevoie de un supliment suplimentar de calciu.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Tratamentul colestazei cronice

  • Grăsimi dietetice (în prezența steatoreei)
  • Limitarea grăsimilor neutre (40 g/zi)
  • Aport suplimentar de TSTS (până la 40 g/zi)
  • Vitamine liposolubile *
    • În interior: K (10 mg/zi), A (25.000 UI/zi), D (400 - 4.000 UI/zi).
    • intramuscular: K (10 mg o dată pe lună), A (100.000 UI de trei ori pe lună), D (100.000 UI o dată pe lună).
  • Calciu: lapte degresat, calciu în interior.

* Doza inițială și calea de administrare depind de severitatea hipovitaminozei, severitatea colestazei, prezența plângerilor; doze de întreținere - cu privire la eficacitatea tratamentului.

În colestaza acută, o creștere a timpului de protrombină poate indica prezența hipovitaminozei K. Se recomandă administrarea parenterală de vitamina K în doză de 10 mg/zi timp de 2-3 zile; Timpul de protrombină revine de obicei la normal după 1-2 zile.

În controlul colestazei cronice, timpul protrombinei, precum și nivelurile serice de vitamina A și D. Dacă este necesar, terapia de substituție cu vitamina A, D și K trebuie administrată pe cale orală sau parenterală, în funcție de severitatea hipovitaminozei, prezența icterului și steatoreei și a eficacității tratamentului. Dacă nu este posibil să se determine nivelul de vitamine din ser, tratamentul de substituție se efectuează empiric, mai ales dacă apare icter. Vânătăile simple implică lipsa de protrombină și vitamina K.

Insuficiența vederii amurg este mai bine adaptată la aportul oral de vitamina A decât la administrarea intramusculară. Vitamina E nu este absorbită, în acest sens copiii cu colestază cronică au nevoie de o injecție parenterală de tocoferol acetat în doză de 10 mg/zi. În alte cazuri, este posibilă administrarea orală în doză de 200 mg/zi.

Tratamentul leziunilor osoase în colestază

Osteopenia cu boli colestatice se manifestă în primul rând prin osteoporoză. Tulburarea absorbției vitaminei D odată cu dezvoltarea osteomalaciei este mai puțin tipică. Trebuie monitorizate nivelurile serice de 25-hidroxivitamină D și densitometria pentru a determina severitatea osteopeniei.

Când este diagnosticată hipovitaminoza, terapia de substituție D este prescrisă la o doză de 50.000 UI de vitamina D pe cale orală de 3 ori pe săptămână sau 100.000 UI intramuscular o dată pe lună. Dacă nivelurile serice normale de vitamina D nu sunt normalizate, doza sau administrarea parenterală a vitaminei trebuie crescută. În prezența icterului sau a cursului prelungit de colestază fără icter, se recomandă aportul preventiv de vitamina D; dacă nu este posibilă determinarea concentrației serice de vitamine, tratamentul preventiv este prescris empiric. În condițiile în care nivelurile serice de vitamina D nu sunt controlate, calea de administrare parenterală este preferată ca administrare orală.

În tratamentul osteomalaciei, tratamentul simptomatic la alegere este administrarea orală sau parenterală a 1,25-dihidroxivitaminei D 3 - un metabolit extrem de biologic activ al vitaminei D, care are un timp de înjumătățire scurt. Alternativ utilă la-vitamina D 3, dar activitatea sa metabolică se manifestă numai după 25-hidroxilare în ficat.

Problema prevenirii osteoporozei în colestaza cronică a fost studiată într-un număr mic de studii. Dieta trebuie echilibrată prin adăugarea de calciu. Doza zilnică de calciu trebuie să fie de cel puțin 1,5 g sub formă de calciu solubil sau gluconat de calciu. Pacienții sunt sfătuiți să ia lapte degresat, să facă acest lucru la soare sau să fie iradiați cu radiații ultraviolete. Este necesară creșterea activității fizice, chiar și în cazul osteopeniei severe (în aceste cazuri, o sarcină ușoară, complexe de exerciții speciale).

Ar trebui să evitați administrarea de corticosteroizi, care înrăutățesc evoluția osteoporozei. Terapia de substituție cu estrogen este recomandată femeilor aflate în postmenopauză. La un grup mic de pacienți cu ciroză biliară primară, nu a existat o creștere a colestazei comparativ cu tratamentul cu estrogeni și s-a observat o tendință de scădere a pierderii osoase.

Beneficiile utilizării bifosfonaților și calcitoninei în leziunile osoase la pacienții cu colestază nu au fost stabilite. La pacienții cu ciroză biliară primară, un studiu mic a arătat o creștere a densității osoase în tratamentul cu fluor, dar s-au observat încercări mai mari de reducere a numărului de fracturi în osteoporoza postmenopauză, iar eficacitatea acestor medicamente rămâne controversată.

În durerile osoase severe, administrarea intravenoasă de calciu (15 mg/kg zilnic sub formă de gluconat de calciu în 500 ml soluție de glucoză 5% timp de 4 ore) se administrează zilnic timp de 7 zile. Repetați tratamentul dacă este necesar.

După transplantul de ficat, deteriorarea oaselor se înrăutățește, deci este necesar să continuați tratamentul cu calciu și vitamina D.

În prezent nu există un tratament specific pentru durerea cauzată de o reacție periostală. Analgezicele sunt de obicei utilizate. În artropatie, fizioterapia poate fi eficientă.