Tratamentul biologic al lupusului eritematos sistemic care vizează afectarea limfocitelor B.
Terapia biologică a lupusului eritematos sistemic care vizează influențarea limfocitelor B.

biologic

Jozef ROVENSKÝ, Stanislava BLAŽÍČKOVÁ

Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală imunopatologică autoimună, ale cărei consecințe pot afecta practic toate țesuturile și organele din corp. În general, este considerată o boală în care anticorpii sunt direct sau indirect responsabili de dezvoltarea simptomelor clinice.

Tabelul 1. Terapia biologică a LES concentrată pe limfocitele B.

MP - anticorp de șoarece

Tabelul 1. Terapia biologică în LES

Obiectiv terapeutic Scopul medicamentului Forma de droguri

Epuizarea celulelor B

CD22 MP umanizat

MP umanizat Rituximab, Ocrelizumab

Inhibarea citokinelor BLys (BAFF)

Deputat umanizat BAFF

Peptida de proteină de fuziune Belimumab,

Blocarea moleculelor costimulatoare CD154 MP umanizată

Ruplizumab, Toralizumab - studii finalizate privind efectele secundare

Eliminarea limfocitelor autoreactive Abetimus sodic LJP 394

Epuizarea celulelor B

În ultimii ani, decalajul de timp dintre descoperirea de noi molecule țintă, dezvoltarea medicamentelor împotriva acestor ținte și introducerea acestor medicamente în practica clinică s-a scurtat. În LES, au fost inițiate studii clinice cu anticorpi monoclonali direcționați împotriva antigenilor de diferențiere a celulelor B. CD20 este un receptor exprimat pe celule B imature, naive și cu memorie, dar nu se găsește pe celulele pre-B timpurii sau celulele B din plasmă.

Anticorp monoclonal anti-CD20

Rituximab (anticorp monoclonal anti-CD20) este un anticorp monoclonal himeric (MoAb) care a fost folosit pentru prima dată în r. 1997 în tratamentul limfoamelor nonhodgkin. Epuizarea cu succes a limfocitelor B la aproape 300.000 de pacienți cu limfom a predestinat acest anticorp pentru utilizare experimentală în tratamentul altor boli autoimune care implică limfocitele B în patogeneză. Prima boală autoimună care a fost utilizată cu succes a fost trombocitopenia cronică idiopatică. Este, de asemenea, utilizat în tratamentul anemiei hemolitice autoimune care nu răspunde la terapia convențională, dermatomiozită și vasculită.

Primele studii cu monoterapie cu rituximab în tratamentul LES au dat rezultate încurajatoare. Primele studii din I. și II. fazele studiilor terapeutice au raportat un răspuns clinic bun la 16 din 18 pacienți (20). Depleția cu succes a limfocitelor B (CD19 numără o îmbunătățire de 50% exprimată în scorul BILAG, fără modificări ale concentrațiilor în autoanticorpi monitorizați.) Rituximab și epratuzumab acționează diferit asupra limfocitelor B, permițându-le să se combine între ele.

În ultimii ani, interesul s-a concentrat asupra influențării producției de citokine care afectează respectiv limfocitele B. le blochează activarea. Atenția s-a concentrat asupra neutralizării factorului de activare a celulelor B (BAFF) sintetizat de macrofage. BAFF, cunoscut și sub numele de BLyS (stimulator al celulelor B), aparține familiei TNF și împreună cu ligandul care indică proliferarea (APRIL) are un efect asupra supraviețuirii celulelor B, stimulează diferențierea celulelor plasmatice, poate afecta și diferențierea celulelor B autoreactive, afectează producția independentă de anticorpi CD40L și comutarea izotipului (8). BAFF este exprimat ca o proteină de suprafață celulară, apoi împărțit într-un trimer, apoi scindat și eliberat în circulație ca un homotrimer activ (3). Deși o concentrație constantă de BAFF este generată constitutiv, secreția sa poate fi îmbunătățită de citokine inflamatorii, cum ar fi de ex. IL-2, TNF-?, IFN-? (23).

BAFF, resp. BLyS, se poate lega de până la trei receptori:

• Receptorul BLyS 3 (Br3, cunoscut și sub numele de BAFF-R),

• activator transmembranar-1 și modulator de calciu și ligand-ciclor de interacțiune (TACI),

• Antigen de maturare a celulelor B (BCMA).

BLyS este singurul ligand pentru Br3, în timp ce TACI și BCMA pot lega BLyS APRIL. Aceste interacțiuni ligand-receptor diferă în afinitate: BLyS se leagă cel mai puternic de BAFF-R, are afinitate mai mică pentru TACI sau BCMA, în timp ce APRIL are cea mai mică afinitate pentru BAFF-R și cea mai puternică pentru TACI și BCMA (2). Familia de trei receptori BLyS diferă prin exprimarea lor în diferite stadii de dezvoltare

Limfocitele B. Capacitatea de legare BLyS crește la limfocitele B tranzitorii (celule TR) (12) și cea mai mare expresivitate BAFF-R se găsește în zona foliculară și marginală a subpopulațiilor de limfocite B (3). Activarea celulelor B mature duce la reglarea ascendentă sau reglarea descendentă a TACI și BAFF-R în funcție de stimulul de activare. Celulele plasmatice de lungă durată exprimă în principal BCMA. Rolul receptorilor și liganzilor BLyS în activarea limfocitelor B testate cu antigen nu este încă pe deplin înțeles, dar joacă un rol în supraviețuirea, diferențierea limfocitelor B și ulterior în producerea de anticorpi de către limfocitele B.

Hiperactivitatea celulelor B policlonale joacă un rol important în patogeneza LES. După cum sa menționat deja, interacțiunea BLyS și BAFF-R este crucială pentru supraviețuirea celulelor B. În cazul unei tulburări, celulele B autoreactive sau polreactive ar putea avea o supraviețuire crescută, iar îndepărtarea lor prin apoptoză ar fi afectată. Sursa primară a secreției BLyS este celulele dendritice, care se găsesc adesea în mucoasă și piele (15). Deoarece LES se manifestă prin modificări cutanate și mucoase, este rezonabil să speculăm că hiperactivitatea celulelor dendritice poate fi implicată și în creșterea nivelului seric de BLyS la pacienții cu lupus eritematos sistemic.

Una dintre sarcinile importante a fost investigarea supraexprimării continue a BLyS la pacienții cu LES, lucru demonstrat de mai mulți autori. Stohl și cooperare. (27) au constatat că nivelurile BLyS nu s-au modificat la subiecții sănătoși, dar a existat o eterogenitate semnificativă în LES, 50-61% dintre pacienți având încă niveluri crescute de BLyS și un fenotip BLyS mARN în sângele lor. Expresia suprafeței BLyS pe leucocitele mononucleare din sângele periferic a fost, de asemenea, crescută. Terapia la pacienții cu astfel de parametri crescuți cu corticoizi a reușit să reducă concentrația de BLyS, pe de altă parte, o reducere a dozei de corticoizi a dus adesea la o creștere a concentrațiilor de BLyS. Rezultatele au găsit o corelație în general bună între valorile crescute ale BLyS și concentrațiile de anticorpi anti-dsDNA. Pe de altă parte, s-a constatat că concentrațiile BLyS nu se corelează cu modificările activității bolii la pacienții individuali. În mod similar, concentrațiile serice ale fenotipului BLyS nu se corelează cu leziuni specifice ale organelor.

Chu și cooperare. (6) au constatat că supraactivarea celulelor B la pacienții cu LES poate fi asociată cu o creștere demonstrabilă a expresiei BAFF în memoria naivă și celulele plasmatice. Expresia semnificativă a BAFF și APRIL (ligand care induce proliferarea) a fost găsită în celulele plasmatice ale ganglionilor limfatici, măduvei osoase și rinichilor. Concentrațiile de ARNm BAFF și APRIL în celulele B CD19 + corelate cu titrul anticorpilor anti-dsDNA și activitatea bolii. Mai mult, s-a descoperit că celulele B eliberează BAFF/APRIL la activare.

Carter și co. (5) au monitorizat receptorii BLyS și au căutat să răspundă la întrebarea dacă receptorii BLyS sunt modificați în lupusul eritematos sistemic. Numărul receptorilor BLyS a fost analizat în sângele periferic al 36 de pacienți cu LES, 29 de persoane sănătoase și 10 pacienți cu alte boli. Anticorpii la receptorii BAFF, BCMA și TACI au fost folosiți pentru a determina expresia receptorilor BLyS pe un panou de celule B obținut din sânge, splină și amigdalele. S-a constatat că numărul total de receptori BLyS a fost redus la pacienții cu LES, indiferent de modificările celulelor imunocompetente din sângele lor. Gradul de declin s-a corelat cu activitatea bolii. Deși diferența în expresia BAFF-R nu a fost detectabilă între controalele sănătoase și pacienții cu LES, receptorii BAFF-R au fost ocupați la pacienții cu LES. Prin urmare, celulele imunocompetente au răspuns mai puțin la BLyS exogen la pacienții cu LES. Ocuparea BAFF-R pe celulele B din sângele periferic poate fi implicată în mecanismul dezvoltării LES și poate servi drept unul dintre biomarkerii activității bolii.

Toate aceste descoperiri au condus la căutarea posibilității de inhibare a acestor proteine ​​de reglare a celulelor B și ulterior la prepararea unui anticorp monoclonal împotriva BLyS cu posibilitatea utilizării clinice în tratamentul lupusului eritematos sistemic. Anti-BAFF/LyS (belimumab) este un anticorp monoclonal complet uman (IgG1) care leagă BLyS solubil și inhibă legarea acestuia de TACI, BCMA și BAFF-R. Timpul de înjumătățire este de 11-14 zile. Într-un studiu experimental, administrarea de belimumab timp de 24 de săptămâni la maimuțele Cynomulgus a dus la o scădere cu 50-60% a numărului de celule B, care a început după 4 săptămâni. O scădere semnificativă a fost observată în subpopulația de celule B mature cu o scădere a dimensiunii foliculilor limfatici din splină. La șoareci, declinul persistă mai multe săptămâni după întreruperea tratamentului și ajustarea la norma de 52 de săptămâni. Nivelurile IgG serice scad, de asemenea, ușor și s-a observat un efect redus asupra concentrațiilor IgM, IgA sau IgE (11).

V II. faza unui studiu clinic, într-un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, cu doză limitată, belimumab a fost administrat la 449 de pacienți cu o formă moderată activă de lupus eritematos sistemic. Pacienții tratați cu placebo au fost transferați în grupul care a primit substanța activă belimumab în săptămâna 56. Toți pacienții tratați din primul grup au continuat în studiu. Unii pacienți au primit belimumab timp de 2,5 ani. Cu toate acestea, din săptămâna 56, nu a mai existat un grup de pacienți care au primit placebo. Belimumab a fost în general bine tolerat, dar în primul an obiectivul principal al studiului a eșuat: reducerea exacerbării bolii și monitorizarea activității bolii (indicele de activitate Selena SLEDAI). La momentul selectării pacientului, 28,5% erau negativi pentru ANA. Rezultatele studiului au constatat că grupul seropozitiv de pacienți cu ANA a avut răspunsuri mai bune la tratament și a avut mai puține atacuri de exacerbare decât pacienții cărora li sa administrat placebo. A fost atinsă o reducere de 12-47% a limfocitelor CD20 + (7).

Rezultatele altor studii arată că belimumabul reduce numărul de celule B naive și activate și celule plasmatice circulante, dar nu și celule plasmatice. A existat o creștere demonstrabilă a frecvenței celulelor de memorie CD27 +, care a fost compatibilă cu constatarea la șoareci în care celulele B de memorie sunt rezistente la blocarea BAFF. Din alți parametri de laborator, s-a observat o ușoară scădere a concentrațiilor serice de IgM și IgE, cu un efect redus asupra concentrațiilor serice de IgG sau IgA. Concentrațiile anticorpilor anti-ds-ADN au scăzut cu 30%. În săptămâna 52, pacienții tratați cu belimumab au avut ANA-uri negative, dar acest număr a fost mic (10-20% dintre pacienții tratați versus 2-5% din cei tratați cu placebo) (28). A existat, de asemenea, o creștere a concentrației de C4 comparativ cu grupul martor. Această creștere a apărut și la pacienții care au trecut de la placebo la belimumab (26).

Petriová și cooperare. (24) au studiat relația dintre concentrația plasmatică de BLyS și activitatea sistemică a lupusului eritematos. Într-o cohortă de 245 de pacienți care au fost urmăriți prospectiv timp de 2 ani la 4 centre,

Chestionarul de activitate SELENA-SLEDAI, concentrația anticorpilor anti-dsDNA și concentrația plasmatică de BLyS au fost monitorizate continuu. Analiza multivariată a arătat că cea mai mare creștere a scorului SELENA-SLEDAI de la vizitele anterioare a fost strâns corelată cu creșterea concentrației BLyS (p = 0,0007). Rezultatele studiului au indicat că a existat o relație între BLyS circulant și activitatea SLE. Ei au indicat, de asemenea, că BLyS este un candidat potrivit pentru terapia biologică țintită în lupusul eritematos sistemic.

Conform rezultatelor publicate și a ultimelor rezultate din două studii mari dublu-orb, controlate cu placebo (14) la 865 pacienți seropozitivi și 826 pacienți seronegativi, belimumab a fost bine tolerat. Pacienții au fost randomizați pentru a primi belimumab la două doze de 10 mg/kg și 1 mg/kg sau placebo. Belimumab a crescut semnificativ punctul de aprindere, resp. agravarea bolii în comparație cu grupul placebo și reducerea semnificativă a dozelor de corticoizi. Incidența infecțiilor și a altor evenimente adverse grave a fost comparabilă cu grupul placebo.

Terapia țintă cu antagoniști BLyS poate fi revoluționară, deoarece afectează stadiul incipient al celulelor B din sângele periferic, fără a afecta celulele B din stadiul târziu și compartimentul măduvei osoase, celulele plasmatice, celulele de memorie sau alte celule aparținând sistemului imunitar. Prin urmare, terapia țintită cu belimumab este binevenită, deoarece se bazează pe rezultate experimentale care confirmă faptul că inhibarea celulelor B imature de scurtă durată duce la suprimarea activității LES cu o toleranță bună la medicamente.

O altă posibilitate pentru epuizarea selectivă a limfocitelor B este inhibarea căii CD40-CD40L, în special la pacienții cu nefrită lupus proliferativă. Molecula CD40 este exprimată pe celulele B și alte celule care prezintă antigen și molecula CD40L (CD154) pe limfocitele T. Injecțiile cu CD40-CD40L sunt importante pentru rearanjarea claselor de imunoglobuline, dezvoltarea celulelor de memorie B și centrarea germinală. Rezultatele studiilor terapeutice cu MoAb anti-CD40L (anti-CD154, ruplizumab) la un număr mic de pacienți (n = 5) indică o reducere cu succes a celulelor B autoreactive care produc anti-dsDNA și o reducere semnificativă a populațiilor anormale de celule B (10, 13). Cu toate acestea, rezultatele favorabile ale acestor medicamente au fost suprimate de apariția evenimentelor tromboembolice și activarea crescută a expresiei CD154 pe trombocite. Prin urmare, studiile clinice la pacienții cu LES au fost încheiate (4).

O alternativă la inhibarea costimulării la pacienții cu LES este blocarea moleculei B7 pe limfocite. Până în prezent utilizat numai în tratamentul artritei reumatoide, inhibitorul căii costimulatoare abacept, care inhibă asocierea CD28 și CTLA4 și a ligandului său de celule B B7.

Eliminarea limfocitelor autoreactive

Pe lângă ștergerea selectivă a celulelor B, se acordă atenție și eliminării limfocitelor autoreactive. Edratide TV4710 este o peptidă derivată din secvența CDR1 16/6, inhibând proliferarea specifică antigenului, producerea de IL-2 a limfocitelor periferice la pacienții cu lupus eritematos sistemic. Abetimus sodic LJP 394 este o moleculă sintetică capabilă să inducă anergie sau atopoză pe celulele B specifice ADN-ului prin BCR cross-link. Rezultate III. fazele unui studiu randomizat, controlat, arată că abetimus prelungește statistic nesemnificativ timpul de remisiune a insuficienței renale în LES, întârzie utilizarea dozelor mari de corticoizi sau ciclofosfamidă, reduce concentrația de anticorpi anti-ADNs. O reducere a concentrației de autoanticorpi este asociată cu o creștere a concentrației componentei C3 a complementului. Terapia cu Abetimus a durat 22 de luni și a fost bine tolerată (18).

Indiferent de perspectivele viitoare în tratamentul LES, complexitatea și natura eterogenă a bolii vor necesita întotdeauna un tratament personalizat. Terapia combinată cu diverși agenți biologici poate crește probabilitatea unei intervenții reușite în rețeaua mecanismelor imune afectate în lupusul eritematos sistemic. Noile terapii care sunt descrise mai întâi reprezintă vârful terapiei pe ghețari pentru această boală. Un număr mare de studii privind diagnosticul și tratamentul LES au produs o multitudine de date care trebuie revizuite în mod sistematic și formulate în recomandări de utilizare în practica de zi cu zi. Mulți alți agenți biologici cu diferite mecanisme de acțiune sunt sau vor fi introduși în curând în studiile clinice cu lupus eritematos sistemic. Acestea includ, pe lângă terapia cu celule B, terapia împotriva citokinelor, receptorilor de tip Toll și componentelor complementului. Suntem încă departe de a ști care dintre aceste abordări va fi cea mai eficientă. Analiza tabloului clinic al unui pacient cu LES va rămâne un punct focal în alegerea tratamentului potrivit în viitor.