Faptele experților indică importanța unui ciclu genital care funcționează fiziologic, a cărui tulburare poate provoca modificări fundamentale în diferite evenimente metabolice ale corpului unei femei. Aceste modificări pot fi cauzate de mai multe influențe. Printre cele mai intense putem include, fără îndoială, efectele acțiunii patologice a altor componente ale sistemului endocrin.
Introducere în problemă
Se știe că estrogenii joacă un rol foarte important într-o serie de procese fiziologice, influența sistemului reproductiv și comportamentul sexual fiind cele mai fundamentale. Cu toate acestea, relația lor cu remodelarea osoasă sau, de exemplu, sistemul cardiovascular și altele asemenea este, de asemenea, cunoscută. Substanța biologic activă este 17-beta-estradiolul, ale cărui efecte sunt mediate în principal de receptorii de estrogen (ER). Conform clasificării actuale, pe lângă receptorii de estrogen nuclear, se disting ER-uri legate de proteine G și receptori nucleari separați (ERR).
Distingem 2 tipuri de receptori estrogeni, ER-alfa și ER-beta. Receptorii ER-beta se găsesc în celulele ductale, lobulare și stromale ale sânului, în timp ce ER-alfa sunt reglate în jos în tumori. În cancerul de prostată, se constată pozitivitate pentru ambele subtipuri de receptor estrogen.
Observarea unei incidențe mai mari a evenimentelor cardiovasculare la femeile aflate în postmenopauză și, dimpotrivă, incidența mai mică a acestora la femeile substituite de TSH sugerează efectele cardioprotectoare ale estrogenilor. Estrogenii au efecte benefice asupra lipidogramei, a tonusului muscular neted vascular și a nivelurilor de fibrinogen. În schimb, deficiența de estrogen este însoțită de dezvoltarea osteoporozei, ceea ce confirmă importanța ER în os, atât la osteoclaste, cât și la osteoblaste. Ștergerea genei ER-alfa are ca rezultat anomalii scheletice marcate caracterizate prin scăderea densității osoase și încetinirea creșterii osoase longitudinale.
Atât ER-alfa, cât și ER-beta se găsesc în sistemul nervos central, primul tip predominant localizat în talamus și al doilea în nucleul suprachiasmatic, nucleul paraventricular, hipotalamus, substanța neagră, cerebel și cortex. În diferite modele animale, estrogenii sunt descriși ca fiind protectori împotriva multor toxine, ischemie sau scleroză multiplă. De exemplu, deficitul lor este legat de posibila dezvoltare a bolii Alzheimer sau Parkinson.
Receptorii de tip alfa sunt prezenți în țesutul adipos, adipocite. Estrogenii reduc apetitul, favorizează lipoliza și contracarează rezistența la insulină.
Unele cauze endocrinologice ale amenoreei
Vorbim despre amenoreea secundară în cazul neapărării menstruației timp de 3 luni la o femeie care a menstruat anterior spontan. Pe lângă formele fiziologice ale amenoreei secundare în caz de sarcină, alăptare, postmenopauză, cunoaștem și amenoreea iatrogenă cauzată de preparatele farmacologice ale diferitelor grupuri. Știm și despre amenoreea patologică secundară reprezentată de mai multe cauze.
Din punct de vedere endocrinologic, acestea pot fi tulburări:
- la nivelul ovarelor, cum ar fi atrofia prematură a aparatului folicular sau tumorile ovariene active hormonal,
- la nivelul glandei pituitare cu dispariția producției de gonadotropină, respectiv supraproducția lor din cauza tumorii și altele asemenea,
- la nivelul tulpinii hipofizare în timpul leziunii traumatice,
- la nivelul hipotalamusului - de tip hiperdomapinergic sau hipodopaminergic.
Cazurile speciale de amenoree secundară patologică includ:
- tulburări ale glandei tiroide, suprarenale, care modifică de obicei funcția sistemului hipotalamo-hipofizar, iar androgenii pot avea, de asemenea, un efect direct asupra ovarului,
- Sindromul PCO/sindromul hiperadrogenic, în care sunt implicați atât factori ovarieni, cât și extrovarieni,
- creșterea producției sau scăderea degradării estrogenilor în periferie în cazul obezității sau al cirozei hepatice,
- tumori hormonale active ale ovarelor și ale glandelor suprarenale.
Amenoreea secundară nu este doar o chestiune cosmetică. Starea hipoestrinoasă prezintă un risc de apariție a osteoporozei. Starea hiperestrină prezintă un risc de sângerare disfuncțională. Este întotdeauna necesar un diagnostic precis bazat pe evaluarea de laborator a stării endocrinologice. Urmează un tratament adecvat, cu dispensarizare simplă acceptabilă doar în cazuri rare.
Bolile tiroidiene, tulburările hipotalamice și hipofizare, hipreprolactinemia, sindromul hiperandrogen trebuie luate în considerare și în diagnosticul tulburărilor menstruale.
Boli ale glandei tiroide
Pacienții cu debut prematur sau întârziat al menarchei ar trebui, de asemenea, să fie diagnosticați cu privire la posibila boală tiroidă. Din punct de vedere endocrinologic, aceste boli sunt cea mai frecventă cauză a tulburărilor menstruale la vârsta fertilă. Prin urmare, este important să întrebați despre dezechilibrele hormonale identificate anterior, în special hormonii tiroidieni, sau să efectuați teste de laborator cu accent pe producerea hormonilor tiroidieni și hipofizari reglabili, cum ar fi TSH, fT3, fT4.
Hipotiroidism provoacă un debut mai timpuriu al pubertății, precum și o scurtare a ciclului menstrual cu o prelungire a timpului de sângerare. Scăderea producției de hormoni tiroidieni este adesea asociată cu simptome de hipermenoree la menoragie și episoade dureroase de menstruație.
De cealaltă parte, hipertiroidism poate întârzia apariția pubertății sau simptomele oligo-amenoreei. Toate aceste consecințe pot avea un impact major asupra fertilității. În hipertiroidism, temperatura bazală crește pe tot parcursul ciclului și, astfel, diferența dintre temperaturile din prima și a doua fază a ciclului poate fi foarte mică. În schimb, hipotiroidismul scade.
Tulburări hipotalamice și hipofizare
Acestea sunt grupuri de boli care implică leziuni organice ale hipotalamusului, cum ar fi displazia olfactogenitală sau defectul congenital autosomal recesiv al hipotalamusului în sindromul Laurence-Moon-Biedl.
Asa numitul amenoreea post-pastilă apare la aproximativ 2% dintre femei după întreruperea contracepției hormonale combinate. Baza este probabil suprimarea hipotalamo-hipofizară pe termen lung. Sindromul Sheehan este cauzat de ischemia lobului hipofizar anterior și se caracterizează printr-o deficiență a tuturor hormonilor săi tropicali.
Craniofaringioamele se manifestă și prin amenoree datorită presiunii asupra tulpinii hipofizare. Adenoamele secretoare de ACTH induc simptome ale supraproducției glucocorticoide asociate cu anovulația. La fel și adenoamele cu supraproducție de STH sau TSH, care este adesea asociată cu hiperprolactinemie.
Hiperprolactinemie
Producția de prolactină secretată de adenohipofiză este inhibată tonic de dopamină și feedback ultracurt. Producția sa este în continuare suprimată de histamină. Nivelurile crescute de prolactină sunt asociate cu amenoree și se pot manifesta prin galactoree. Conduce în primul rând la suprimarea funcției gonadale, atât la femei, cât și la bărbați. Deoarece hiperprolactinemia este însoțită de hipoestrism, prezintă, de asemenea, manifestări tipice ale hipoestrismului, cum ar fi uscăciunea vaginală, epiteliul vaginal atrofic, pierderea mucusului cervical și altele asemenea.
De obicei, o ușoară creștere a concentrațiilor serice de prolactină este asociată cu cicluri anovulatorii și insuficiență luteală sau sterilitate.
Sindromul hiperandrogen (SOP)
Este cea mai frecventă endocrinopatie la femeile aflate la vârsta fertilă. Este cea mai frecventă cauză de sterilitate anovulatorie, tulburări menstruale, dar și creșterea părului. Boala este însoțită de multe anomalii endocrine și metabolice, care sunt factori de risc cunoscuți pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare și a diabetului de tip 2. Dezvoltarea metodelor de laborator a făcut posibilă depistarea acestor anomalii. O constatare caracteristică de laborator este un nivel crescut de LH și un raport crescut de LH la FSH.
Conform teoriei tulburării primare a ovarului și a steroizilor suprarenali, tulburarea primară este supraproducția androgenă atât în ovar cât și în glandele suprarenale.
În cazul teoriei tulburării primare a metabolismului insulinei, este efectul sinergic al insulinei cu LH asupra sintezei androstendionei. În plus față de rezistența la insulină periferică, creșterea secreției celulare pancreatice și scăderea clearance-ului hepatic al insulinei sunt susceptibile de a fi implicate în hiperinsulinemia rezultată.
Excesul de greutate și obezitatea sunt adesea cauza rezistenței la insulină. Supraponderalitatea este definită ca un IMC între 25 și 30 kg/m2. Obezitatea este definită ca un IMC peste 30 kg/m2. Infertilitatea anovulatorie este în mod clar asociată cu un IMC mai mare de 25 kg/m2. Multe femei supraponderale au rezistență la insulină și, de regulă, toate femeile obeze au rezistență la insulină. Multe studii indică faptul că femeile cu SOP și obezitate au îmbunătățit sensibilitatea la insulină, au redus nivelul de testosteron și au revenit la un ciclu ovulator regulat după pierderea în greutate. Pierderea în greutate de 7-10% este adesea eficientă. Obținerea unui IMC între 20 - 25 kg/m2 este obiectivul optim pentru realizarea unui ciclu ovulator normal. Metformina utilizată pentru tratarea SOP reduce semnificativ greutatea. Tratamentul cu insulină și alți agenți antihiperglicemici, cum ar fi gliburida, clorpropamida, pioglitazona și rosiglitazona sunt asociate cu creșterea în greutate.
Schimbări de greutate și situații stresante
Pe măsură ce greutatea scade, frecvența sau amplitudinea impulsurilor LH, posibil FSH, scade. Tulburările ciclului apar în sensul de oligo la amenoree. Pierderea simplă în greutate este asociată cu modificări ale secreției de LH.
Boala psihogenă primară este anorexia nervoasă. Nu există fluctuații normale în secreția LH. Conversia periferică a hormonilor tiroidieni este schimbată în favoarea formei inactive a T3. Există o creștere a cortizolului și o scădere a catecolaminelor.
Exercițiile fizice excesive duc la modificări similare ale funcției hipotalamice ca pierderea în greutate. Este un răspuns adaptativ al organismului la cereri mari de energie. Cauza imediată a amenoreei este scăderea secreției pulsate de gonadoliberină. Aceasta este urmată de o scădere a LH și a estradiolului.
Sub stres, generatorul de impuls gonadoliberin este inhibat de corticoliberină. Prolactina crește atât în stresul cronic, cât și în cel acut, cu stres de până la 83% însoțit de amenoree.
Concluzie
Tulburările de reglare endocrină pot afecta semnificativ ciclul genital al unei femei. În marea majoritate a cazurilor, rezultatul este simptomele sterilității și infertilității. Metodele moderne de laborator aduc posibilități de diagnostic, datorită cărora este posibil să se prevină aceste consecințe dramatice asupra sănătății. O gamă largă de teste de laborator disponibile stă la baza diagnosticului diferențial precis și a îngrijirii ulterioare conciliante a acestor pacienți afectați.