gestațional

Diabetul zaharat gestațional (GDM) este unul dintre cele 4 tipuri principale de diabet. Această afecțiune patologică apare de obicei în al 2-lea - al 3-lea trimestru de sarcină și, cu o compensare insuficientă, prezintă un risc crescut atât pentru mamă, cât și pentru copil. În practica clinică din Slovacia, avem rezerve considerabile în diagnosticul cuprinzător al acestei tulburări în conformitate cu standardele actualizate.

Potrivit Societății Americane de Diabet (ADA) din 2017, GDM este definit ca diabetul detectat în al doilea sau al treilea trimestru de sarcină la femeile fără antecedente de DM înainte de sarcină. Această tulburare se rezolvă de obicei în termen de șase săptămâni (dacă nu se rezolvă, nu este GDM și este necesară reclasificarea la un alt tip de diabet). În afară de GDM, toate celelalte tipuri de diabet pot apărea în timpul sarcinii (DM de tip 1, DM de tip 2, tipuri specifice rare de DM).

Conform datelor mai vechi, GDM complică aproximativ 4% din sarcini, dar folosind criteriile de diagnostic „mai stricte” revizuite conform studiului HAPO (hiperglicemie și rezultate adverse ale sarcinii), GDM afectează până la 18% dintre femeile gravide. Marele studiu internațional multicentric prospectiv HAPO a fost un proiect al Asociației Internaționale a Grupurilor de Studiu privind Diabetul și Sarcina (IADPSG) și a evaluat 25.505 de femei gravide. Ea a constatat că riscul de sarcină și complicații perinatale crește continuu odată cu glicemia maternă. Noile criterii de diagnostic IADPSG din 2010 au fost adoptate treptat de Societatea Americană pentru Diabet, Organizația Mondială a Sănătății (OMS), Asociația Europeană pentru Studiul Diabetului (EASD) și multe societăți naționale de diabet. Ele sunt, de asemenea, baza recomandărilor actualizate ale Societății Slovace de Diabetologie (SDS) pentru diagnosticarea GDM din 2012.

Incidența GDM este în creștere la nivel mondial, odată cu modificările stilului de viață, o creștere a obezității și amânarea sarcinii la o vârstă mai târzie și corespunde cu incidența crescândă a DM de tip 2. O tendință similară în Republica Slovacă este surprinsă de datele statistice ale Centrului Național pentru Informații Sanitare. În 2016, GDM a fost raportat la 1.541 de femei cu o prevalență de 28,4/100.000 de locuitori, în timp ce în 2012 a fost de 1.338 de cazuri cu o prevalență de 24,7/100.000 de locuitori. Cea mai mare incidență a fost în categoria de vârstă a femeilor în vârstă de 30 până la 34 de ani, cele mai raportate femei au fost în regiunea Bratislava. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că relevanța datelor privind apariția GDM în țara noastră este redusă de standarde de diagnostic neuniforme în diferite locuri de muncă.

Etiologie

GDM apare în principal la femeile predispuse genetic cu antecedente familiale de tip 2 DM sau GDM. Alți factori de risc includ vârsta peste 25 de ani, supraponderalitatea sau obezitatea, lipsa exercițiilor fizice, hipertensiunea arterială, antecedente de GDM, nașterea fetală peste 4000 g, avorturile spontane recurente, nașterea mortală, sindromul ovarului polichistic și grupurile etnice cu risc. Pacientele care au avut GDM într-o sarcină anterioară au un risc de 30-50% de a dezvolta GDM.

GDM se manifestă de obicei la începutul celui de-al doilea și al treilea trimestru de sarcină, într-un moment în care producția de choriogonadotropină umană placentară (hCG), care crește sensibilitatea la insulină la începutul sarcinii, scade și, dimpotrivă, nivelurile hormonilor materni și placentari și substanțe care reduc insulina. Acestea sunt în special progesteron, estrogen, lactogen uman placentar (hPL), prolactină, cortizol, factor de necroză tumorală alfa (TNFα), leptină și rezistină. Creșterea rezistenței la insulină indusă de acțiunea lor are semnificația sa fiziologică. Prin reducerea producției de substanțe de stocare, mai multă glucoză liberă rămâne disponibilă din cauza cerințelor metabolice crescânde ale fătului.

Tablou clinic

Diagnosticul GDM este determinat pe baza parametrilor de laborator. Deoarece glicemia este doar ușor crescută la diagnostic, semnele clinice nu sunt de obicei exprimate în acest moment.

GDM netratat sau slab controlat are un impact clinic serios atât asupra mamei, cât și asupra copilului. În macrosomia fetală tipică (greutatea peste 4000 g sau percentila peste 90 pentru săptămâna gestațională respectivă), leziunile la naștere mai frecvente, distocia umărului (stoparea progresiei travaliului datorită încastrării pelvine a umărului) și necesitatea operațiilor cezariene sunt mai frecvente. Pe termen lung, până la 40% dintre femeile cu antecedente de GDM dezvoltă DM de tip 2 după 15 - 20 de ani. Alăptarea reduce riscul de a dezvolta DM de tip 2 atât la mamă, cât și la copil.

Principala manifestare a GDM slab controlat este așa-numita fetopatie diabetică, care este adesea prezentă la nou-născuții mamelor diabetice, deși adesea doar într-o formă foarte ușoară. Intensitatea simptomelor individuale ale nou-născutului depinde de durata și calitatea compensării GDM. O caracteristică tipică este macrosomia, nou-născutul poate fi obez, cu fața de cartof și pielea strălucitoare tensionată. Cauza este o cantitate crescută de grăsime subcutanată. Pot fi prezente hipoglicemie în primele ore după naștere, policitemie, hiperbilirubinemie, dezechilibru mineral. În ciuda supraponderabilității, organele vitale ale nou-născutului pot fi imature funcțional. Macrosomia organelor poate afecta inima și poate duce la cardiomiopatie hipertrofică și tulburări severe ale ritmului cardiac. Se cunosc cursuri mai severe de sindrom de detresă respiratorie. În dezvoltarea ulterioară, copiii mamelor cu GDM pot avea diverse tulburări neuropsihice, la vârsta adultă un risc crescut de obezitate, diabet, boli cardiovasculare și cerebrovasculare.

Diagnostic

Screeningul GDM trebuie efectuat la toate femeile însărcinate în timpul săptămânii 24-28 gestaționale. Excepții de la screening sunt femeile care au deja o tulburare de pregestare cunoscută a metabolismului glucozei. În schimb, femeile cu risc crescut de a dezvolta GDM (antecedente familiale de DM, obezitate, vârsta peste 35 de ani, hipertensiune arterială, antecedente de preeclampsie, GDM, naștere fetală peste 4000 g, avorturi spontane recurente, naștere mortală) trebuie efectuate imediat după detectarea sarcinii și în cazul unui rezultat negativ să se repete în săptămâna 24-28. GDM este determinat de un test standard de toleranță la glucoză pe cale orală (oGTT). Testul se efectuează în aceleași condiții ca și pentru diagnosticul altor tipuri de diabet, în plus, glicemia trebuie determinată la 60 de minute. Rezultatele sunt evaluate în funcție de criterii specifice pentru GDM (nu în funcție de valorile pentru prediabet sau diabet de alte tipuri!). Obstacul este că în Republica Slovacă nu avem un consens obligatoriu pentru diagnosticul GDM, care este acceptat pe scară largă în specializările medicale și la locurile de muncă care efectuează acest diagnostic - fie că sunt clinici diabetologice, clinici ginecologice și obstetricale sau laboratoare. Implementarea și evaluarea testului sunt, prin urmare, incompatibile, adesea incompatibile cu cunoștințele medicale actuale.

Evaluăm creșterea glicemiei în oricare dintre cele 3 probe ca o captare pozitivă a GDM (Tabelul nr. 1).

Este probabil ca aplicarea procedurii corecte de testare să însemne mai mulți pacienți diagnosticați cu GDM și, prin urmare, o presiune mai mare asupra activității ambulatorului diabetic, dar în marea majoritate a pacienților cu GDM, tratamentul cu diete și regimuri este suficient, fără nevoie de terapie cu insulină.

Diagnostic diferențial

În plus față de GDM, toate celelalte tipuri de diabet pot apărea în timpul sarcinii (DM de tip 1, DM de tip 2, tipuri specifice rare de DM), care erau cunoscute înainte de sarcină sau mai rar detectate pentru prima dată în timpul sarcinii. Tabloul clinic al GDM este inițial slab. Prezența simptomelor asociate cu hiperglicemie mai severă (sete, polidipsie, poliurie, scădere în greutate, afectare a vizelor, manifestări infecțioase, perturbări metabolice etc.) indică mai degrabă tipuri de DM decât GDM. Dacă se suspectează un alt tip de DM, procedăm la diagnostic diferențial, așa cum este necesar în clasificarea tipurilor individuale de boală.

Monitorizarea pacienților cu GDM

Îngrijirea pacienților cu GDM are loc în cooperare cu un diabetolog și un ginecolog. Intervalele de control ambulatoriu la un diabetolog sunt individuale, de obicei după 2 - 4 săptămâni. Consultăm meniuri și glicemie măsurate chiar de pacient. Pacienții își examinează glicemia cu un glucometru - așa-numitul auto-monitorizarea glicemiei. Țintele glicemiei în jeun pentru auto-monitorizare în GDM sunt de până la 5,3 mmol/l; 1 oră după mese până la 7,8 mmol/l; 2 ore după mese până la 6,7 ​​mmol/l. Cea mai mare glicemie postprandială este de obicei după micul dejun, când rezistența la insulină este exacerbată. În timpul inspecțiilor, observăm creșterea în greutate, tensiunea arterială, prezența edemului. Din parametrii de laborator monitorizăm HbA1c (hemoglobina glicată ca parametru al compensării metabolice pe termen lung, de obicei o dată în timpul sarcinii), glicemia, creatinina, testele hepatice, screeningul bolii tiroidiene și examinarea biochimică de bază a urinei. Nu sunt necesare teste repetate ale organismului cetonic urinar pentru GDM. Cetoza sarcinii este fiziologică și nu prezintă (spre deosebire de cetoacidoza) un risc pentru mamă sau făt.

Examinările ginecologice sunt mai frecvente la pacienții cu GDM decât la femeile însărcinate sănătoase, cu examinarea USG a dezvoltării fetale, de obicei la intervale de 3 săptămâni. Nașterile pacienților cu GDM sunt de obicei spontane, dar transmiterea fetală trebuie evitată.

După o perioadă de șase săptămâni până la 3 - 6 luni după naștere, oGTT trebuie repetată la femeile cu GDM. Această analiză postpartum servește pentru a exclude un alt tip de diabet decât GDM. În această indicație, oGTT normal (determinarea plasmei venoase în repaus alimentar și la 2 ore după exercițiul de glucoză pe cale orală) este utilizat pentru a-l evalua ca la pacienții care nu sunt gravide. Pacienții care au depășit GDM ar trebui să fie monitorizați pentru ciclul de viață, cu controale cel puțin o dată la 2 ani, pentru riscul apariției diabetului.

Măsuri de regim pentru GDM

Tratamentul farmacologic al GDM

Concluzie

GDM este cea mai frecventă tulburare metabolică în timpul sarcinii, apărând la până la 18% dintre femeile însărcinate. Diagnosticul corect al GDM depinde de calitatea screeningului. Aplicarea măsurilor de regim este procedura terapeutică de bază a tratamentului. Captarea și optimizarea îmbunătățite a tratamentului GDM pot preveni în mod eficient potențialele complicații ale sănătății mamei și copilului.